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蒲兴祥教授：肺癌免疫治疗后如何评估疗效？副作用越大，疗效越好吗？

06月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着科学技术的不断进步，肺癌的治疗正在朝着精准化的方向发展。免疫治疗的出现改善了部分驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌患者的预后和生存，如今已成为这类患者的一线标准治疗，并逐步前移到早期肺癌患者。副作用越大，肺癌免疫治疗的疗效越好吗？肺癌免疫治疗后如何评估疗效？和传统治疗疗效评估有何不同？
今天，有幸邀请到湖南省肿瘤医院的蒲兴祥教授为大家一一解答。

本期特邀专家—蒲兴祥教授

蒲兴祥

教授肿瘤学博士主任医师

中南大学硕士生导师
MD安德森癌症中心访问学者
中国肿瘤临床学会（CSCO）青年专家委员会委员
中国肿瘤临床学会（CSCO）黑色素瘤专家委员会委员
中国肿瘤临床学会（CSCO）罕见肿瘤专家委员会委员
中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）青年专家委员会常委
中国抗癌协会多原发灶或原发灶不明肿瘤（CMUP)专家委员会委员
湖南省免疫学会青年委员会委员
湖南省医学会化疗专业委员会青年委员
湖南省抗癌协会临床化疗专业委员会委员兼秘书
湖南省健康服务协会肿瘤防治分会常务理事兼副秘书长
湖南省医学会肿瘤学专业委员会胸部肿瘤内科学组秘书

副作用越大，肺癌免疫治疗的疗效越好吗？

免疫治疗已经成为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗方法。同时，免疫治疗的探索也在不断前移，那么，早期肺癌患者可以考虑使用免疫治疗吗？

通常来说，早期肺癌一般需要通过手术治疗达到根治。而围手术期治疗（术前和或术后给予的治疗）作为手术重要辅助手段，已成为早期非小细胞肺癌全程管理中越来越重要的环节。尽管早期非小细胞肺癌患者接受肿瘤全切术，但仍存在复发转移的风险，因此需要在术后或术前进行药物或其他形式的治疗，这就包括了辅助/新辅助化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

围术期免疫治疗的目标是激发免疫系统对抗整个肿瘤，从而增强对微转移灶的靶向性，延长生存期，降低复发风险。目前已有一些临床试验开始探索早期NSCLC患者接受免疫治疗的可能性。免疫检查点抑制剂（ICI）用于早期NSCLC围术期治疗的研究在这两年不断取得突破。这些研究主要是针对驱动基因阴性或存在基因突变但没有相应药物上市的NSCLC患者，使用免疫治疗联合化疗在术前进行新辅助治疗，并在术后进行免疫辅助治疗。结果显示，对于部分患者，免疫治疗可能会带来潜在的益处，包括减少肿瘤复发的风险和延迟患者的无事件生存期，改善患者的生存率。术前使用免疫新辅助治疗，不会延迟患者手术时机，或使患者失去手术机会。当然并非所有的早期非小细胞肺癌患者都适合接受围手术期免疫治疗，这取决于患者身体状态，个人意愿，肿瘤情况，如分期、是否有基因突变、PD-L1蛋白表达水平等，需要主管医生根据患者各种因素综合考量。

当然，许多病友对免疫治疗的理解存在一些“误区”，导致用药不规范，直接影响治疗效果。其中，“副作用越大，免疫治疗的疗效越好”就是一个常见的误区。

虽然目前一些研究表明，出现免疫治疗的不良反应可能与治疗效果相关，尤其是皮肤毒性或内分泌系统毒性，有可能显示疗效更好。但并不是所有患者都会在出现副作用后，获得更好的治疗效果，且有研究显示，免疫相关性肺炎的发生往往预示着较差的疗效。因此，不能简单地认为“副作用越大，疗效越好”。

实际上，临床上发现免疫治疗的效果可能与PD-L1表达水平、微卫星不稳定状态等指标有一定相关性。而免疫治疗的副作用与治疗效果之间存在很多复杂的因素。免疫治疗的副作用是由于激活免疫系统而导致的免疫相关的毒性反应，这些副作用可能会影响患者的生活质量，甚至危及生命。

综合来看，肺癌免疫治疗的副作用与治疗效果之间并不存在简单的线性关系。免疫相关不良反应与疗效之间的关系还需要更多的临床试验来证明。在进行治疗决策时，医生需要全面评估患者的病情和身体状况，以及可能的副作用，来制定最合适的治疗方案。同时，患者和家属也需要与医生进行充分沟通，了解治疗的风险和益处，共同做出决策。

肺癌免疫治疗后如何评估疗效？和传统治疗疗效评估有何不同？

近年来肿瘤免疫治疗兴起，为晚期癌症患者带来更多希望。而疗效评估是临床判断治疗是否起效的关键环节，也是对后续治疗方案的关键指导，一般包含影像学检查、肿瘤标志物检测等。与传统的放化疗治疗方式相比，免疫治疗具有延迟起效、假性进展、超进展等特点，所以肺癌免疫治疗的疗效评估的时间和评估的方法与传统治疗也不尽相同。

首先，由于免疫治疗是让身体的免疫系统来杀灭癌细胞，因此需要一定的时间才会起效，通常需要2~3个月才能看见效果。目前按照指南推荐及临床专家的经验，免疫治疗一般选择在使用2周期时，进行首次疗效评估。但对于初始疗效不明确的患者，应该坚持治疗至4周期后，再次进行疗效评估，此时由于自身免疫系统已经产生应答，可能就会观察到较好的疗效。

其次，在免疫治疗中有一种现象叫“假性进展”，假性进展是指在接受免疫治疗期间，由于淋巴细胞浸润、水肿和坏死，出现肿瘤体积增大的现象，或者产生新病灶，但并不是真正肿瘤细胞增殖。通常，“假性进展”从影像上很难判断，要结合病人的一般情况、肿瘤标志物变化、病理穿刺结果等来评估。

如果患者在用药后症状缓解，肿瘤标志物下降，但肿瘤变大，这时有很有可能是发生了“假性进展”，应继续使用免疫治疗一段时间后，再进行疗效评价。如果原来疑似进展的病灶缩小了，那就是假进展了，如果原来疑似进展的病灶继续增大，或者又出现了新发病灶，则是确定疾病进展，就要根据患者的状态，考虑是否要更换治疗方案了。

超进展是患者在接受以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗后，出现病情迅速恶化、肿瘤细胞快速增殖，或肿瘤负荷快速增加的现象。超进展的发生往往伴随着总生存期的急剧下降。因此，准确及时地识别假性进展与超进展十分重要。

目前，判断免疫治疗评估疗效主要以RECIST 1.1为标准，并结合新型免疫疗效评估标准iRECIST，最大的特点是不将治疗后首次复查出现的肿瘤增大或出现新病灶视为疾病进展（PD），而是在4～12 周后，再次进行影像学评估。免疫治疗的疗效分为治疗有效、未确认的进展、稳定和确认进展。

现有的免疫治疗疗效评估标准未能彻底解决免疫治疗过程中假性进展、超进展、延迟反应等特殊应答模式所带来的问题。肿瘤免疫治疗不断发展，只有相关疗效评价指标随之进一步发展完善，才能更精准、更快速地筛选出适合免疫治疗的人群，为患者带来更多获益。

参考文献

(1) CSCO原发性非小细胞肺癌诊疗指南2023
(2) Puzanov I, Diab A, Abdallah K, et al. Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group. J Immunother Cancer. 2017;5(1):95.
(3) Haanen J, Carbonnel F, Robert C, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv119-iv142.
2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南实体肿瘤免疫治疗疗效评价标准

责任编辑：肿瘤资讯
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ