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前列腺癌根治术后尿控的新理念：尿道弧线 Go Curve！

02月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近日，著名的意大利帕多瓦大学泌尿外科学院长Fabrizio Dal Moro教授在《Minerva Urology and Nephrology》杂志发表题为How to preserve continence after radical prostatectomy: do not go straight, remember to curve！（如何在前列腺癌根治术中保护尿控：不要走直线，走弧线！）的述评¹。

Fabrizio Dal Moro¹教授的新观点主要在于：男性尿道在耻骨联合后方弧形的走形对尿道闭合压力及排尿控制至关重要（图1）。Fabrizio Dal Moro教授提出的这一全新观点主要是基于日本Atsushi Mizokami²团队发现尿道在前列腺及其远端呈弧线走形是尿道外括约肌和耻骨会阴肌在腹压增加时将尿道压向耻骨联合从而闭合尿道所必须的，否则当腹压增大时可能发生压力性尿失禁。常规的前入路前列腺癌根治后的下尿路重建导致的尿道由弧线走形变为直线走形，则容易发生压力性尿失禁。另外，前列腺癌根治术后膀胱尿道吻合口的位置越低，则尿道的走形越为平直，由此也易于发生压力性尿失禁³。反之，膀胱尿道吻合口位置越高，术后排尿控制恢复得越快⁴，比如“Patel Stich重建”就是尽可能将膀胱尿道吻合口通过耻骨联合的筋膜组织后向上方牵拉并固⁵。

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图1. 尿道(绿色)在盆腔走形的模式图和MRI视图（矢状位）¹。

当腹压增大时，盆底肌肉收缩，对抗膀胱传来的压力，从而避免压力性尿失禁的发生。同时骨盆底肌肉与盆底支持结构互相协同作用，以保持尿道的位置和稳定性，并防止尿道因腹压增加而移位造成漏尿（图2）。有研究利用前列腺癌根治术后磁共振发现后尿道角(PUVA)的存在和膀胱尿道的高位吻合与术后尿控率呈显著相关⁶。

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图2. 在腹压增加时，直肠前壁向耻骨联合方向移动。由于提肛肌由后向前压迫尿道，导致尿道闭合压增加，从而避免了尿失禁的发生。手术医生有必要了解尿道弧线和在避免术后压力性尿失禁中的作用¹。

大量文献及荟萃分析报道保留Retzius间隙的晚期后入路的前列腺癌根治术（RS-RARP）在术后尿控方面呈现出明显的优势。这主要得益于RS-RARP对尿道周围结构以及对膀胱前壁位置的保持。从保持尿道弧线的角度而言，传统的前入路手术尿路重建后尿道较为平直，而RS-RARP重建后尿道的弧线走形得到了明显的保留。我们做前列腺癌根治手术时每次膀胱尿道吻合到一半重新插入尿管时就可以明显体会到前后入路两者在尿道弧度方面的区别：前入路手术中可以非常顺畅地将尿管插入膀胱；完全后入路插入尿管时需要用机械臂将从前尿道穿出尿管重新“顶”入膀胱（图3）。同时，RS-RARP术后MRI矢状位也显示尿道角(PUVA)的存在且膀胱尿道的吻合位置明显高于前入路手术。

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图3. RS-RARP术中膀胱尿道吻合一半插入尿管时，需要用机械臂将从前尿道穿出尿管重新“顶”入膀胱¹。

虽然完全后入路的RS-RARP术后尿控存在明显优势，但是由于该手术入路空间狭小，手术难度较高。根据欧洲泌尿外科协会统计，欧洲泌尿外科协会（EAU）注册的从事机器人前列腺癌根治手术的医生中仅有10.8%的泌尿外科医生能够实施完全后入路前列腺癌根治术（RS-RARP）。

近期以韩邦旻、刘承、荆翌峰教授为核心的上海市第一人民医院泌尿外科临床医学中心前列腺癌团队在完全后入路机器人前列腺癌根治术（RS-RARP）方面做了大量实践和积累，从技术角度克服了手术空间狭小、膀胱尿道吻合困难的技术壁垒，使得该手术得以安全顺利实施。术后随访显示RS-RARP术后的即可尿控率和术后1个月的尿控率得到显著提高，绝大多数患者术后很快恢复排尿控制，取得了满意的尿控效果。

参考文献

【1】 Dal Moro F. How to preserve continence after radical prostatectomy: do not go straight, remember to curve!. Minerva Urol Nephrol. 2023;75(5):548-551. doi:10.23736/S2724-6051.23.05491-5.
【2】 Kumagai S, Muraki O, Yoshimura Y. Evaluation of the effect of levator ani muscle contraction on post-prostatectomy urinary incontinence using cine MRI. Neurourol Urodyn. 2022;41(2):616-625. doi:10.1002/nau.24861
【3】 Kageyama S, Yoshida T, Nagasawa M, et al. The location of the bladder neck in postoperative cystography predicts continence convalescence after radical prostatectomy. BMC Urol. 2018;18(1):52. Published 2018 May 30. doi:10.1186/s12894-018-0370-3
【4】 Jeong SJ, Yi J, Chung MS, et al. Early recovery of urinary continence after radical prostatectomy: correlation with vesico-urethral anastomosis location in the pelvic cavity measured by postoperative cystography. Int J Urol. 2011;18(6):444-451. doi:10.1111/j.1442-2042.2011.02760.x
【5】 Kang SG, Shim JS, Onol F, Bhat KRS, Patel VR. Lessons learned from 12,000 robotic radical prostatectomies: Is the journey as important as the outcome?. Investig Clin Urol. 2020;61(1):1-10. doi:10.4111/icu.2020.61.1.1
【6】 Kadono Y, Nohara T, Kawaguchi S, et al. Contribution of Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy to the mechanism of urinary continence as demonstrated by dynamic MRI. Sci Rep. 2023;13(1):2902. Published 2023 Feb 18. doi:10.1038/s41598-023-30132-x

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