同济大学附属上海市第十人民医院 骨科
医学博士
同济大学医学院高等研究院副研究员
中国医师协会骨科分会会员
上海市青年科技人才协会会员
CSCO会员
上海市抗癌协会会员
上海市解剖学会会员
研究方向: 骨与软组织肿瘤的保肢及功能重建相关临床与基础研究
2017年度上海医学科技奖三等奖
2018年《中华骨科杂志》论坛优秀论文二等奖
2018年上海市中西医结合学会骨伤科专委会基础研究论文大赛二等奖
2019全国骨肿瘤学术大会中青年优秀论文三等奖
2019上海市骨科学术年会优秀论文二等奖
2019 第十四届COA国际学术大会 “中青年优秀论文大赛”
2021年上海市第十人民医院“科技新人”、“国自然贡献奖”
2022年上海市第十人民医院 “青年岗位能手”、“先进医务工作者”
2023上海市骨科年会优秀论文三等奖
近5年，第一、共一或通讯作者发表SCI 论文15 篇，IF>10有5篇，累计影响因子IF>90分
另有1篇中华系列论文发表
骨肉瘤（Osteosarcoma，OS）是最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于10-25岁的儿童和青少年，多发于长骨干骺端，以股骨下端及胫骨上端多见，它具有恶性度高、肺转移早、五年生存率低等特点[1]。目前，骨肉瘤患者的治疗通常采用手术联合新辅助化疗方案，随着新辅助化疗的发展和改进，包含阿霉素、甲氨蝶呤、顺铂、异环磷酰胺在内的多药联合化疗方案已成为公认的一线化疗方案，骨肉瘤患者的5年总体生存率也随之可达 60%-70%[2]。但是，随之出现的化疗多药耐药(multidrug resistance, MDR)现象却严重制约了它的应用和发展，目前临床上对于多药耐药和肺转移病例的治疗还存在较大的困难，即使进行积极的后续治疗，其预后依然很差，这部分病人的五年总体生存率在20%左右[3]。目前，骨肉瘤仍面临转移率高、有效治疗药物少、肿瘤微环境特殊、异质性高和缺少特异性靶点等问题。因此，迫切需要寻找新的治疗策略提高OS患者预后。
过去10年，包括阻断免疫检查点之间相互作用在内的免疫疗法，在治疗多种恶性肿瘤方面表现出令人满意的治疗效果，免疫疗法在癌症治疗方面具有广阔前景。肿瘤免疫治疗通过重新激活体内的免疫系统，再次启动并维持“肿瘤-免疫循环”，进而杀伤肿瘤细胞。免疫疗法包括应用肿瘤疫苗、免疫调节剂、转基因T细胞、细胞因子、免疫检查点抑制剂或联合治疗，可在很大程度上减少治疗不良反应，提高治疗效果，改善癌症患者的生活质量[4-5]。目前，已有大量临床前实验证明了免疫疗法在OS中的作用。但是，免疫相关基因低表达是骨肉瘤的一个重要表型，因此将免疫抑制性的肿瘤微环境转化为具有抗肿瘤效应的肿瘤微环境，是实现骨肉瘤有效免疫治疗的必不可少的要素。本文就免疫检查点抑制剂和肿瘤浸润淋巴细胞在OS免疫治疗中的进展进行简要阐述。
1.免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）在骨肉瘤中的应用
近年来，针对细胞毒性T淋巴细胞抗原-4 （cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡受体-1（programmed death receptor-1，PD-1）及其配体PD-L1的单克隆抗体已被开发出来。由于抗体疗法对黑色素瘤等恶性肿瘤具有良好的治疗效果，引起了广泛关注，这些标志物作为新的靶点开启了免疫治疗的新时代。有研究[6]显示，23.7%的OS患者组织中高表达PD-L1，50%的OS患者组织中PD-L1为中表达，并且PD-L1的表达量与肿瘤转移和肿瘤浸润淋巴细胞相关。与低表达PD-L1的患者相比，高表达PD-L1的OS患者5年生存率降低。另外，Lussier等[7]报道，与原发性OS组织相比，PD-L1在小儿转移性OS组织中表达更高。 Zheng等[8]检测了234例骨肉瘤患者中PD-1、PD-L1 和PD-L2的表达，结果显示PD-L1的表达与预后呈负相关，而PD-1的表达与总生存期呈负相关。然而目前的临床试验结果显示，大多数检查点抑制剂治疗实体瘤的效果较差，包括OS，主要原因尚不清楚，有可能是T细胞并不是人体内抑制OS的主要免疫细胞[9]。在使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂单药治疗的临床试验中，SARC028试验[10]评估了派姆单抗的安全性和有效性，其中只有5%的OS患者被观察到有客观反应。此外，一项新的II期研究（NCT0301 3127）[11]验证了派姆单抗在晚期OS成年患者中表现出良好的耐受性但临床抗肿瘤活性不足的平行结果。在儿童临床试验中，PD-1 抑制剂纳武利尤单抗（NCT0 2304458）和PD-L1抑制剂阿替利珠单抗（NCT02541604）结果显示免疫检查点抑制剂在儿童OS中的疗效也不尽人意。相比之下，PD-1和PD-L1检查点抑制剂在基础研究中显示出良好的效果[12]，这可能是因为TME中T细胞的 ·“刹车”分子是失活状态，但在体外和免疫缺陷动物模型中可以被激活。研究进一步证明，纳武单抗可通过增加CD4+和CD8+ T细胞的数量以及CD8+ T细胞的溶解活性来抑制人源化小鼠的OS转移。另一项研究[13]也表明，PD-1抑制剂能够使M2型巨噬细胞极化为M1型，从而抑制OS的转移。由于OS的免疫基因组表观特征为“免疫冷肿瘤”，因此单一的PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗可能不足以有效治疗OS。Lussier等[13]发现，在转移性OS的K7M2小鼠模型中联合CTLA-4和PD-1 ICI 治疗效果更好。Helm等[14]发现，用CTLA-4和PD-1 ICI联合治疗的OS小鼠模型检测到CD8+ T细胞比例的上调。Alliance A091401试验[15]旨在评估纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗转移性肉瘤，结果显示，在联合治疗组中，16%的患者对免疫治疗有响应，而纳武利尤单抗治疗组中只有5%的患者有响应。
CTLA-4 （CD152）是一种I型跨膜糖蛋白受体，在Treg和记忆T细胞表面表达，可与DC表面的B7-1（CD80）和 B7-2（CD86）结合并竞争。CTLA-4抑制剂可通过阻断B7和CD28信号以及耗尽Treg来恢复免疫系统的抗肿瘤应答。Merchant等[16]在一项儿童I期临床试验中报道，25%的OS患者在接受伊匹单抗治疗后病情稳定，且免疫相关不良事件较为轻微。然而，关于伊匹单抗治疗儿童患者的主要问题是胃肠道毒性。因此，仍需要探索更安全有效的检查点抑制剂和免疫疗法。在OS中使用检查点抑制剂的单一或双重治疗未能产生显著的抗肿瘤疗效。研究发现低强度的PD-L1 表达、缺乏新抗原表达、免疫浸润不良和特异性细胞外基质是ICI治疗骨肉瘤效果不佳的主要原因[17]。然而，许多临床前研究和一些临床试验表明，ICI与免疫反应增强剂（如免疫治疗、抗血管生成治疗、化疗或放疗）联合应用具有抗肿瘤潜力。但是，ICI 治疗骨肉瘤仍存在许多障碍，包括以下问题有待阐明：（1）深入了解OS中除PD-1、PD-L1和CTLA-4外的其他免疫检查点；（2）设计更多临床试验，进一步探索ICI的疗效以及不良反应；（3）全面了解与ICI耐药相关的OS遗传学、免疫学和其他机制对于优化ICI治疗至关重要；（4）开展相关临床试验，将ICI在动物模型中的协同抗肿瘤疗效转化为临床应用；（5）从骨肉瘤ICI的临床研究中明确预测性生物标志物的可用性和有效性，并探索预后标志物，将有助于更好地指导OS患者治疗。
2.肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes， TIL）疗法在骨肉瘤中的应用
TIL是肿瘤间质中的异质性淋巴细胞，包括T细胞及NK细胞等。这些细胞是机体在发现体内的癌细胞后调动免疫大军深入到肿瘤组织内部，对肿瘤有最强的识别、抵抗和攻击作用的一支超强队伍，因此它们对肿瘤具有高度的特异性[18]。TIL到达肿瘤内部后，可通过释放细胞毒素直接杀伤肿瘤细胞。此外，TIL还能调节机体免疫功能，提高机体对肿瘤细胞的杀伤能力。其次，大多数TIL靶向突变的肿瘤特异性抗原而不是自身抗原，降低了TIL 治疗后自身免疫的风险[19]。但肿瘤患者体内的TIL细胞的活性和数量都不足。研究人员通过体外培养将肿瘤组织中的肿瘤特异性淋巴细胞富集，再回输给患者，可发挥较强的抗肿瘤作用，而且联合PD-1抑制剂效果更强。这就是肿瘤浸润淋巴细胞过继疗法，一种正在开发的用于治疗实体瘤的试验性细胞疗法。从OS组织中分离和扩增TIL被认为是不确定的，因为获得的TIL水平远远不足以满足免疫过继疗法的要求[20]。但一项临床前研究[21]结果表明，从 OS中提取的TIL能够穿透肿瘤微环境，并对异基因肿瘤细胞具有细胞毒作用，表明TIL疗法可能是治疗OS的有效策略。第24届全国临床瘤学大会中报告了一项TIL疗法治疗骨肉瘤的临床试验（ChiCTR1900026789），截止到2021年9月6日，该项研究入组了12例青少年骨肉瘤肺转移IV期的受试者，前期接受包括手术、化疗、安罗替尼和抗PD-1抗体等多种治疗后出现进展、且现阶段已无有效治疗手段。12例受试者在接受TIL治疗后达到疾病 稳定，生存期延长，验证了TIL治疗晚期骨肉瘤的有效性和安全性。 此外，ICI联合TIL T细胞疗法也可能是OS患者个体化治疗的有效治疗选择。Wang等[22]的最新研究表明，TIL联合抗PD-1疗法在转移性OS患者中具有显著的临床效果，客观缓解率是抗PD-1单药治疗的近5倍，且显著延长了中位无进展生存时间和中位总生存时间。另有一项研究[23]于2016年6月至2018年3月共纳入化疗耐药的转移性OS患者60例，评估输注TIL和抗PD-1疗法的安全性和不良反应，结果表明TIL联合抗PD-1疗法对化疗耐药的转移性OS患者安全有效。但在培养的TIL中观察到PD-1+ T淋巴细胞亚群，表明PD-1阻断可能会增加TIL的细胞毒性。然而，对于实体瘤，TIL是否应该与抗PD-1联合使用， 还是作为单一的治疗方案仍不清楚。联合疗法在化疗耐药的转移性骨肉瘤患者的有效性证实了TIL联合抗PD-1治疗有望成为一种更安全有效的骨肉瘤治疗策略，但仍需要进一步验证。
骨肉瘤具有高度复杂的核型和基因组，突变负荷较高，且多数为低免疫原性[24]。单纯增加免疫效应细胞或者免疫应答细胞在骨肉瘤中难以达到理想的治疗效果[25-26]。MD安德森癌症中心的最新一项研究[27]显示，对取自骨肉瘤患者的肿瘤样本进行的全面分析发现，多种因素导致了免疫治疗失败。例如，免疫细胞在肿瘤中的浸润较差，T细胞活性较低，缺乏免疫刺激的新抗原，以及多种免疫抑制途径的阻碍，都会抑制免疫疗法的反应。尽管有诸多挑战，但免疫疗法有望带来突破性进展，有望给OS患者带来更多的治疗希望。
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