2022年4月23~24日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会以线上线下相结合的方式召开。在妇科肿瘤相关指南更新方面，本次会议针对卵巢癌、子宫内膜癌和宫颈癌指南部分进行了更新和发布。本文梳理了重点内容，与读者共同学习。
CSCO指南会妇瘤专场主持人之一：吴令英教授
2022版《CSCO卵巢癌诊疗指南》
中国医学科学院肿瘤医院李宁教授解读了2022版《CSCO卵巢癌诊疗指南》的更新要点，内容除一线维持治疗和术后辅助化疗等更新外，还主要新增了PARP抑制剂的不良反应管理、卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊治内容和卵巢性索间质肿瘤的诊治等内容。
一线维持治疗的PRIME研究
对于gBRCA突变患者的一线维持治疗，根据既往SOLO1研究结果证实，奥拉帕利维持治疗可以为患者带来PFS获益，而对于大约3/4的非gBRCA突变患者，一线化疗后的维持治疗获益程度，尤其是中国人群数据尚存在空白。PRIME研究是中国首个晚期卵巢癌全人群一线维持治疗的III期临床研究，评价了尼拉帕利用于一线含铂治疗后有效的卵巢癌患者维持治疗的有效性和安全性。本研究所有患者均采用了个体化起始剂量，入组人群更广泛，包括不限定II期患者术后残留病灶情况和含铂化疗后可用贝伐珠单抗，研究更贴近中国临床实践。
结果显示，与安慰剂相比，尼拉帕利组延长mPFS 16.5个月（24.8个月 vs 8.3个月，HR=0.45，P＜0.001），一线维持ITT人群mPFS超越2年，复发或死亡风险降低55%。在非gBRCA突变亚组分析中，HRd人群mPFS为24.8个月，超过两年；HRp人群的mPFS为14个月，超越1年，是安慰剂组的3倍。安全性方面，TEAEs可进行管理，与PARP抑制剂类药物的不良反应一致，同时研究也观察到导致治疗暂停的TEAEs占比62.7%，导致剂量下调的TEAEs占比40.4%，因此本次指南更新内容一部分也针对PARP抑制剂的不良反应管理进行了更新。
术后辅助化疗中腹腔化疗的研究
iPocc研究是一项在卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌中，卡铂腹腔（IP）与静脉（IV）化疗联合剂量密集型紫杉醇的随机III期临床试验，评估了腹腔内卡铂化疗是否优于静脉内卡铂化疗（ddTCip vs ddTCiv）。结果显示，无论初始减瘤手术后残余肿瘤大小如何，ddTCip化疗相比ddTCiv改善了卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的PFS。同时，ddTCip化疗改善ITT人群和mITT人群的中位PFS，其中ITT人群的中位PFS分别为23.5个月 vs 20.7个月。在次要终点指标方面，ddTCip化疗相比ddTCiv并未改善卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的OS，这可能受到了新药不断发展的影响，尤其是PARP抑制剂，因此卡铂腹腔化疗在PARP抑制剂时代的运用还有待进一步研究。
GOG 252是一项开放、随机化的III期试验，旨在评价初诊II期-IV期并行满意肿瘤细胞减灭术的上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者，腹腔化疗 vs 静脉化疗联合贝伐珠单抗是否改善PFS、OS。2019年报道结果显示，ITT人群中，三组间（紫杉醇+卡铂 IV vs 紫杉醇+卡铂 IP vs 紫杉醇+顺铂IP）PFS并没有改善。在延长随访时间后，II-III期PDS术后无肉眼残余病灶的患者人群亚组分析中，紫杉醇+卡铂IV组的中位PFS为35.9个月，紫杉醇+卡铂 IP 组的中位PFS为38.8个月，紫杉醇+顺铂IP组的中位PFS为35.5个月，治疗组治疗的PFS没有统计学差异（P=0.735），而OS也没有获益。
通过iPocc与GOG252的比较，可以发现入组标准中残存肿瘤可能是衡量患者获益的指标，在iPocc研究中肿瘤残留灶大小＞1cm的患者占比60%，而GOG522研究中仅占比6.9%，而另一方面贝伐珠单抗的联合可能会抵消腹腔化疗所带来的的获益。因此，通过两项研究结果可得出结论，卡铂腹腔化疗是可行的，而且安全性更高，但是在维持治疗时代，不论是PARP抑制剂还是贝伐珠单抗的应用，腹腔化疗的获益人群还需要进一步探索。
小结
总体而言，这本次指南更新中，对于铂敏感复发的靶向维持治疗，PARP抑制剂获批的种类更多，包括奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利等，而对于铂耐药的复发的患者，伴有gBRCA突变仍可以选择PARP抑制剂，而免疫治疗也在铂耐药患者中进行了初步探索。
2022版《CSCO子宫内膜癌诊疗指南》首次发布
广西医科大学附属肿瘤医院李力教授解读了2022版《CSCO子宫内膜癌诊疗指南》的更新要点。
概况、分子分型及保留生育功能治疗方案
肿瘤局限于子宫体的诊疗
肿瘤侵犯子宫颈的诊疗
高危组织类型
全身治疗
小结
李力教授总结道，全程设计与管理是保证子宫内膜癌诊治效果的关键。其中，手术仍然是子宫内膜癌最重要的治疗，在保证疗效和安全的条件下提倡微创手术。对于I-II期的子宫内膜癌患者，辅助治疗以放疗为主，而对于II-IV期患者要放疗和化疗联合应用。最后，对于复发、转移、高危患者，主张在分子分型指导下使用靶向和免疫治疗。
2022版《CSCO宫颈癌诊疗指南》首次发布
中国医学科学院肿瘤医院安菊生教授解读了2022版《CSCO宫颈癌诊疗指南》的更新要点。
宫颈癌的诊断
1. 首选盆腔MRI评估局部病灶；
2. 全身肿瘤情况：颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估。结合临床，必要时进行全身PET-CT；
3. 病理方面，按照WHO 202年第五版女性生殖器官肿瘤分类标准。宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌占95%以上。同时，腺癌新分型系统（2022 NCCN）对宫颈腺癌的预后和制定治疗方案有重要意义。
4. 分子病理中，推荐在复发、进展或转移性宫颈癌中检测PD-L1、MMR/MSI、TMB；基因组分析（CGP），如组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测CGP；NTRK gene fusion（肉瘤）。
初治宫颈癌的治疗策略
1. 以手术和放疗为主，化疗、靶向、免疫等治疗为辅；
2. 早期宫颈癌（IA-IIA期）可选择手术治疗为主；
3. 放疗适用于各分期宫颈癌，同步放化疗是局部晚期宫颈癌（IB3、IIA2、IIB-IVA）的标准治疗；
4. 根据分期、病理、患者一般情况、年龄等制定个体化治疗方案，其中复发、转移宫颈癌二线及以上治疗首选帕博利珠单抗（适用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的肿瘤）、纳武利尤单抗（适用于PD-L1阳性肿瘤），其他推荐Tisotumab vedotin-tftv（2A类）。
随访
1. 根据指征每年进行一次宫颈/阴道细胞学检查以发现下生殖道上皮病变
2. 对患者进行宣教，包括科学性健康教育（阴道扩张器使用、润滑剂/保湿剂和激素替代治疗）
小结
总而言之，不论是2022年《CSCO子宫内膜癌诊疗指南》还是《CSCO宫颈癌诊疗指南》都是首次发布，既往我们主要是根据NCCN指南及国内诊治共识来指导国内患者的治疗，但随着近年来中国妇瘤领域快速的发展，中国研究者参与了多项国际临床试验，并发表了诸多具有中国诊疗特色的研究后，我们制定了本次CSCO指南，并结合国内诊治共识和最新国际的临床研究进行了完善，相信本指南的发布会给中国患者带来更多的获益。
排版编辑：肿瘤资讯-Jo
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