【轶语道破】系肿瘤资讯与北京协和医院王颖轶教授于2021年5月合作开展的系列栏目。栏目将由王颖轶教授携领国内众多地市级医院共同呈现具有代表性的MDT病例，以推广肿瘤规范化诊疗理念，提高临床医生诊疗水平，最终造福肿瘤患者。本期分享一例来自外院的非小细胞癌T4N0M0 患者后续治疗方案案例，北京协和医院王颖轶教授进行深度剖析，并分享独到见解。
外院病例介绍
一、病例特点
病例：患者刘某某，男性，68岁。
既往史：既往有高血压病史，平素口服药物控制。有预激综合征病史，慢性阻塞性肺气肿病史多年。
诊断：非小细胞癌T4N0M0
现病史：于2021年1月无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰中带血，伴有左侧胸痛就诊于阳城县肿瘤医院，行胸部CT示左肺占位，左侧胸腔积液。
二、治疗过程
2021-1-19入住我院行支气管镜及肺穿刺活检检查，肺穿刺活检病理示肺小细胞癌。
免疫组化结果：Syn（局灶+），CgA（-），CD56（部分+），Ki-67（70%+），CK7（-），TTF-1（-）,P40（-）,P63（-）,LCA（-）
2021-01-27行胸部CT显示左肺囊实性占位，考虑恶性。左肺上叶、下叶背段肺不张伴阻塞性肺炎；肺气肿，肺大泡，双叶下叶间质性改变；纵隔多发结节样小淋巴结影；左侧少量胸腔积液。
2021-02-08 行第一周期化疗，具体方案:依托泊苷0.5g+卡铂500mg。
2021-03-04行第二周期化疗，具体方案:依托泊苷0.5g+卡铂500mg。
2021-03-29行第三周期化疗，具体方案:依托泊苷0.5g+卡铂500mg。每次化疗结束给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液初级预防。三次CT后肿瘤没有明显变化。
2021-04-22 行第四周期化疗，具体方案:伊利替康100mg（d1.8.15）+卡铂500mg（d1）。2021-05-08行调强放射治疗10次，DT=20Gy。2021-06-03 行第五周期化疗，具体方案:伊利替康100mg（d1.8.15）+卡铂500mg（d1）。2021-06-04行调强放射治疗10次，DT=20Gy。同步放化疗后肺部病灶持续减小。
2021-07-08 行第六周期化疗，具体方案:伊利替康100mg（d1.8）+卡铂500mg（d1）。2021-08-30 行第七周期化疗，具体方案:伊利替康100mg（d1.8）+卡铂500mg（d1）。
2021-10-19 行第八周期化疗，具体方案:伊利替康100mg（d1.8）+卡铂500mg（d1）。间隔期序贯口服依托泊苷软胶囊治疗50mg，d1-10。三次治疗后病灶持续缩小。
2021-7-10头颅核磁显示脑多发缺血变性灶、软化灶，脑内散在微出血灶。
2021-10-19再次头颅核磁后显示脑内多发变性灶、软化灶、散在微出血灶，显示老年性脑病变。
三、问题讨论
1．是否进行PCI？局部放疗可否再加量？
2. 后续治疗方案：化疗是否继续？免疫治疗是否介入？
3. 安罗替尼的介入时间？
专家点评
北京协和医院 肿瘤内科 教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访
结合患者病情及治疗方案分析：
对于脑转移和是否进行后续的维持治疗。
无论局限期或广泛期，如果存在很大的PR或者CR，或剩余病灶比较少时，可以使用局部的脑放疗，是有获益的。如果残存的病灶比较多，采取一个预防的脑照射可能也没有获益。而且对比非小细胞肺癌，小细胞肺癌的侵袭性是比较强的。无论是同步放化疗或者后续引入放疗，都会存在残余病灶。
至于有一些阴性的结果的免疫维持治疗，多是单臂研究，目前没有足够多的随机的证据来指导如何治疗，可以分为两方面看。
如果之前没有此类研究，可以作为研究者发起人做一些这类研究。若发起研究则需要保证两组患者均衡。随机分为几组病人，统一用维持治疗，从而来观察什么类型的病人更好的从维持治疗中获益，甚至进行分子学方面的判断。
另外一方面，从这部分局部晚期有残留病灶的，对于体力好的患者可以采取维持治疗。除了免疫治疗维持之外，还可以考虑采用口服依托泊苷维持，都是可以的。对于这种小细胞肺癌，侵袭性比较强的，我们更加注重的是PFS，OS都比较短。而且，患者生存质量也是很重要的。因此，对于这部分患者来说，PFS是十分重要的，PFS延长，患者就是获益的。
对于小细胞患者对化疗不敏感且不愿意继续放疗应该如何的问题。
首先，对于脑放疗维持治疗建议在患者达到CR时可以做。脑放疗并不一定要在患者大PR的时间来进行，因为脑部放疗无论是早进行或晚进行对于患者来说生存期没有显著的变化。如果大PR或CR患者的获益可能会更多。
第二点，如果小细胞患者一线化疗疗效没有达到PR，应当考虑换方案。
第三点，针对免疫治疗。虽然免疫治疗可能会引发间质性肺炎，但是PD-L1引发的肺炎远低于PD-1引发的肺炎，发生概率比值大约是1比3，PD-1出现的肺炎概率再4%-5%，PD-L1大概在1%-2%之间。而且，联合抗血管生成治疗，上海的韩宝慧教授对一线的非小细胞肺癌治疗中做了一个20几例患者的联合研究。其中采用的信迪利单抗联合安罗替尼的治疗效率达到72.7%，而一线的非小细胞肺癌当中，化疗+免疫的治疗方式有效率只有50%。因此这种免疫+安罗替尼在小细胞肺癌患者中的治疗效果还是可以探索的。而且，如果有效的方案不多，那未来再单用免疫治疗的效果也会更差。所以可以考虑加用免疫治疗联合抗血管生成治疗。
扫码添加小甜，参与王教授MDT讨论
排版编辑：小甜
苏公网安备 32059002004080号
