三阴性乳腺癌（TNBC）占所有乳腺癌的15%~20%，侵袭性强，表现为早期复发和转移。转移性TNBC（mTNBC）的全身治疗主要是化疗，但通常持续缓解时间短，中位总生存（OS）12~18个月，迫切需要改进治疗。其他实体肿瘤研究已证实，免疫治疗能延长患者生存，最成功的免疫治疗药物是免疫检查点抑制剂（ICIs）。Journal of the National Comprehensive Cancer Network（JNCCN）发表的一篇综述阐明ICIs和其他新型免疫治疗药物在TNBC中的应用，此外还讨论了免疫治疗的生物标志物及TNBC免疫治疗的未来发展方向。
引言
TNBC的几个关键特征使得其较其他乳腺癌亚型更可能对免疫治疗产生治疗反应。首先，TNBC有更多的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs），在其他肿瘤中更多TILs与ICIs更好反应相关，而且高水平TILs与早期TNBC预后更好相关；其次，TNBC的肿瘤细胞和免疫细胞都表达更高水平的PD-L1，为ICIs提供直接靶点，而且在其他肿瘤中PD-L1表达也与抗PD-1治疗反应相关；最后，TNBC具有更多非同义突变，可产生更多肿瘤特异性新抗原，进而激活新抗原特异性T细胞，ICIs可增强这一过程。
图.免疫及联合治疗三阴性乳腺癌
ICI单药治疗
尽管ICIs治疗TNBC的反应率高于激素受体阳性和HER2阳性乳腺癌，但疗效仍很低，未经选择患者单药治疗反应率约为5%，初治PD-L1阳性患者约为23%。PD-1抑制剂帕博利珠单抗的早期Ib期KEYNOTE-012研究（NCT0184883）中，32例既往接受过治疗和初治PD-L1阳性mTNBC的总反应率（ORR）18.5%，但随后的II期KEYNOTE-086研究（NCT02447003）中，170例既往接受过治疗的未经PD-L1选择患者的ORR为5.3%，值得注意的是，其中84例初治患者的ORR为21.4%，提示ICIs一线治疗时更有效。III期KEYNOTE-119研究（NCT02555657）进一步支持这一结论，该研究中既往接受过治疗的mTNBC给予单药帕博利珠单抗或化疗治疗，ORR、无进展生存（PFS）或OS均无改善，但肿瘤PD-L1表达水平最高的患者有更多获益趋势。
PD-L1抑制剂avelumab和阿替利珠单抗也可单药治疗mTNBC。Ib期JAVELIN研究（NCT01772004）中，58例既往接受过多线治疗患者的ORR为5.2%，阿替利珠单抗研究（NCT01375842）中，115例既往接受过治疗患者的ORR为10%，PD-L1阴性亚组未见任何治疗反应。二项研究都强调了ICIs单药治疗mTNBC的疗效有限，既往接受过治疗的转移性疾病的反应率特别低。
表.免疫单药治疗三阴性乳腺癌的相关研究
mTNBC的免疫治疗联合化疗
PD-1/L1抑制剂联合化疗治疗mTNBC较单药ICIs治疗更有效。ENHANCE-1 研究（NCT02513472）纳入106例既往接受过0-2线治疗的转移性mTNBC，mTNBC既可为PD-L1阳性也可为PD-L1阴性，给予帕博利珠单抗联合艾立布林治疗，ORR为26.4%，艾立布林是微管抑制剂，能抑制与肿瘤内CD8阳性T细胞去除相关的转化生长因子β。同样，一项Ib期研究（NCT01375842）纳入33例既往接受过0~2线治疗的患者，给予阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗，ORR为39.4%，这一有前景的结果可能与紫杉醇促进toll样受体活性和树突状细胞活化有关。随机III期IMpassion130研究（NCT02425891）中，初治mTNBC患者给予阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗，PD-L1阳性亚组的OS较对照组增加达7个月，具有显著差异，但整个队列并无显著差异，这一点应注意，因为该研究的分层设计需要总体获益才能检测亚组效应。上述结果促使FDA和欧盟委员会批准阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇治疗PD-L1阳性mTNBC，这是乳腺癌首个获批的免疫治疗。
几项正在进行的研究将进一步阐明化疗联合ICIs治疗在mTNBC中的作用。KEYNOTE-355研究（NCT02819518）最近宣布，一线帕博利珠单抗联合化疗较单独化疗可明显改善PD-L1阳性mTNBC的PFS，PD-L1阳性界值为联合评分≥10，PD-L1检测采用22C3抗体，联合评分是所有PD-L1表达细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞）与所有肿瘤细胞的比值。目前二项化疗±阿替利珠单抗的研究正在招募，IMpassion131研究（NCT03125902）旨在明确一线阿替利珠单抗联合紫杉醇较单药紫杉醇是否改善疗效；IMpassion132研究 （NCT03371017）将明确一线阿替利珠单抗联合化疗治疗辅助治疗1年内复发的TNBC患者的疗效是否优于单独化疗。
表.免疫联合治疗的相关研究结果
早期TNBC的免疫治疗联合化疗
ICIs联合化疗治疗早期TNBC也初步显示成功。I-SPY 2研究（NCT01042379）中，II~III期疾病患者，新辅助治疗（紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺）中加入帕博利珠单抗，病理完全缓解率（pCR）从预估的22%增加到60%，几乎增加了3倍，这一结果可能与蒽环类药物的免疫刺激作用相关，蒽环类药物能增加瘤内免疫效应细胞、抗原摄取和加工。GeparNuevo研究（NCT02685059）中包括了更早期的T1b疾病，结果显示，度伐利尤单抗加入新辅助治疗（白蛋白结合型紫杉醇、表阿霉素、环磷酰胺）并未显著提高整体pCR率，只有在化疗前2周使用度伐利尤单抗时pCR率才有提高，但该亚组分析未达显著性差异。KEYNOTE-522研究（NCT03036488）报告，帕博利珠单抗加入新辅助治疗（紫杉醇+卡铂，蒽环类药物+环磷酰胺），随后手术，术后再行9周期帕博利珠单抗辅助治疗，pCR率从51.2%提高到64.8%，18个月无事件生存率（EFS）从85.3%提升至91.3%（风险比[HR] 0.63，95%CI 0.43~0.93）。这一结果需要长期随访证实，并权衡长期免疫治疗相关毒性。该研究中淋巴结阴性患者获益较少，表明对于早期淋巴结阴性TNBC患者以及TILs水平较高当前标准治疗即有良好结果的TNBC患者，5药方案的风险可能超过获益。
最近NeoTRIPaPDL1研究（NCT02620280）报道，早期高危或局部进展期TNBC患者，阿替利珠单抗加入新辅助治疗（卡铂+白蛋白结合型紫杉醇），辅助治疗采用环磷酰胺+蒽环类药物，pCR率并不优于未使用阿替利珠单抗的患者（43.5%和40.8%，P=0.66）。同样I-SPY 2研究中，高危早期TNBC患者，新辅助治疗采用帕博利珠单抗+紫杉醇4周期序贯单独帕博利珠单抗4周期或是紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺，二种治疗方案的pCR率均为27%。根据I-SPY 2研究，这个方案并未达到pCR率60%的目标值，但这些结果表明，对KEYNOTE-522研究中的5药方案进行减药应用值得进一步探索。这些相反的结果可能与化疗配伍不同有关，TONIC研究中也包括了蒽环类药物，表明阿霉素作为诱导剂增强PD-1阻断的敏感性具有优势；也可能与不同ICI的活性有关，因为PD-1抑制剂还可阻断PD-L2，这种机制上的差异是否能转化为临床疗效差异尚不清楚。
几项正在进行的早期疾病研究将进一步阐明ICIs在TNBC新辅助和辅助治疗中的作用。二项关键研究正在评估1年辅助抗PD-1/L1治疗是否能延长EFS或无病生存（DFS）：SWOG S1418/BR006研究（NCT02954874）采用帕博利珠单抗治疗有残留疾病患者，A-brave研究（NCT02926196）采用avelumab治疗高危或有残留疾病患者。另有二项大型研究正在评估新辅助和辅助治疗中加入阿替利珠单抗是否能延长EFS或无侵袭性DFS：安慰剂对照NSABP B-59研究（NCT03281954）将阿替利珠单抗加入新辅助4药化疗，然后1年阿替利珠单抗辅助治疗；IMpassion030研究（NCT03498716）将阿替利珠单抗加入新辅助3药化疗，然后1年阿替利珠单抗辅助治疗或观察。一项小型研究正在探索只将阿替利珠单抗加入新辅助化疗是否能改善结果。IMpassion031研究（NCT03197935）将阿替利珠单抗加入新辅助白蛋白结合型紫杉醇、阿霉素和环磷酰胺治疗中，与单纯化疗相比是否能获得更高的pCR率。
表.免疫联合治疗在早期三阴性乳腺癌的研究
免疫治疗联合靶向治疗
免疫治疗与靶向治疗联合正在成为克服PD-1/L1抑制剂治疗mTNBC耐药的潜在策略。BRCA缺陷TNBC模型的临床前证据表明，PARP抑制剂能增加胞质DNA并活化STING蛋白（干扰素基因刺激因子，增加1型干扰素和肿瘤内T细胞浸润）。人类乳腺癌转化研究也表明，BRCA1/2突变与免疫原性标记负相关，如免疫浸润和T细胞介导的细胞溶解，后者计算的是CD8阳性T细胞效应因子PRF1和GZMA的总和。II期TOPACIO研究（NCT02657889）拟评估PARP抑制剂尼拉帕利联合PD-1抑制剂帕博利珠单抗的疗效，55例进展期TNBC或mTNBC的ORR为47%，其中15例BRCA突变患者的中位PFS为8.3个月。该ORR略低于OlympiAD（NCT02000622）和EMBRACA44（NCT01945775）研究中胚系BRCA突变TNBC患者单药PARP抑制剂治疗的ORR，55%和62%，但中位PFS优于这二项研究的TNBC亚组（5.5和5.8个月）。MEDIOLA研究（NCT02734004）中患者为胚系BRCA突变mTNBC，给予奥拉帕利联合度伐利尤单抗治疗，ORR为58.8%，中位PFS为4.9个月，与单药PARP抑制剂的治疗结果相似。非随机设计、不同的PARP抑制剂和小样本限制了这些研究的最终结论。更大规模的ETCTN研究（NCT02849496）和DORA研究（NCT03167619）正在进行，分别采用奥拉帕利联合阿替利珠单抗和奥拉帕利联合度伐利尤单抗治疗，I-SPY 2研究（NCT01042379）中新辅助治疗采用奥拉帕利联合度伐利尤单抗±紫杉醇序贯阿霉素+环磷酰胺。
AKT抑制剂是另一类重要的靶向治疗药物，目前正在研究其与ICIs联合治疗TNBC。肿瘤抑制因子PTEN（AKT的负调节因子）的缺失与免疫治疗耐药相关，AKT抑制可增加具有记忆细胞表型的肿瘤特异性淋巴细胞。一项紫杉醇+AKT抑制剂ipatasertib+阿替利珠单抗的Ib期研究的初步数据显示，前26例患者的ORR为73%，无论PIK3CA/AKT1/PTEN状态和PD-L1表达均具有相似的反应。这些数据促使III期IPATunity130研究（NCT03337724）采用紫杉醇+ipatasertib+阿替利珠单抗治疗，BEGONIA研究（NCT03742102）则采用AKT抑制剂capivasertib+紫杉醇+度伐利尤单抗联合治疗。
MEK抑制剂联合检查点阻断也值得探索。TNBC的临床前研究表明，MEK抑制能上调PD-L1和主要组织相容性复合物的表达，增强PD-1/L1抑制的抗肿瘤免疫反应。II期COLET研究（NCT02322814）纳入63例初治mTNBC，给予MEK抑制剂考比替尼+PD-L1抑制剂阿替利珠单抗+紫杉醇和考比替尼+阿替利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇治疗，ORR分别为34.4%和29.0%，中位PFS分别为3.8和7.0个月，但该研究的目的不是确定PD-1阻断联合MEK抑制和紫杉醇治疗可否增加疗效。正在进行的（NCT03971409）和未来将进行的研究应进一步探索MEK抑制剂是否能增强TNBC对检查点阻断的治疗反应。
表.免疫联合靶向治疗在三阴性乳腺癌的主要结果
新的免疫治疗药物
迫切需要新的治疗策略改善TNBC的抗肿瘤免疫治疗结果。策略之一是IL-2通路激动剂bempegaldes（NKTR-214），它能优先激活IL-2b受体，扩大效应T细胞，而非调节性T细胞。I/II期PIVOT-02研究（NCT02983045）纳入38例mTNBC患者，给予bempegaldesleukin（NKTR-214）联合纳武利尤单抗治疗，ORR为13.2%，且无论PD-L1表达与否均有持续治疗反应。Bempegaldesleukin联合PD-1/L1抗体和化疗治疗TNBC的研究正在进行中。另一策略是肿瘤内toll样受体9（TLR9）激动剂SD-101，它能刺激浆细胞样树突状细胞释放干扰素-α并成熟为抗原递呈细胞，增加肿瘤中CD8阳性T细胞浸润。I-SPY 2研究（NCT01042379）也正在评估新辅助治疗（紫杉醇 、阿霉素、环磷酰胺）中加入SD-101和帕博利珠单抗是否会影响pCR。
乳腺癌疫苗是另一种新的增强抗癌免疫的治疗策略。通过疫苗将乳腺癌肽段提呈给T细胞，增强了T细胞激活，进而对癌细胞的免疫识别。目前有多项研究采用乳腺癌疫苗单独或与PD-1/L1抑制剂联合用于TNBC辅助治疗或转移性疾病的治疗，这些疫苗包括PVX-410疫苗（NCT03362060, NCT02826434）、叶酸受体α疫苗（NCT03012100）和新抗原疫苗。PVX-410疫苗的靶标是TNBC过表达的XBP1和CD138肽段。叶酸受体α疫苗靶标也是乳腺癌过表达的肽段，乳腺癌和卵巢癌的I期研究中免疫反应持续至少12个月。
乳腺癌疫苗所针对的肿瘤细胞过表达肽段在正常细胞也有表达，但新抗原疫苗靶标的肽段则来自肿瘤特异性突变，是肿瘤特异性的，且不表达于正常细胞，因此T细胞对这些新抗原的反应并不受自我耐受所限。一项随机I期研究（NCT03199040）招募了24例新辅助治疗后仍有残留疾病的TNBC患者，给予新抗原疫苗±度伐利尤单抗治疗；另一项随机II期研究（NCT03606967）纳入70例初治mTNBC患者，给予白蛋白结合型紫杉醇+度伐利尤单抗±新抗原疫苗治疗，随机分组前给予吉西他滨+卡铂治疗18周，患者特异性新抗原使用新一代测序和表位预测算法进行识别和优先排序，疫苗的目的是启动T细胞识别特异性表达新抗原的癌细胞。上述乳腺癌疫苗是否能引起足够的抗肿瘤免疫反应并改善临床结果仍有待确定。
目前正在TNBC中探索的其他免疫治疗策略还包括溶瘤病毒和过继细胞治疗（TIL输注和CAR-T细胞）。目前正在研发用于TNBC治疗的溶瘤病毒，一项II期研究中给予患者原位溶瘤病毒（腺病毒介导的单纯疱疹病毒胸苷激酶表达）+伐昔洛韦+立体定向体放疗+帕博利珠单抗治疗（NCT03004183）。另有研究正在探索TIL输注在乳腺癌中的作用，TIL（识别肿瘤特异性新抗原的T细胞）从患者肿瘤中获取，激活并扩增后回输，一例化疗难治性激素受体阳性转移性乳腺癌患者在输注了针对4种肿瘤特异性突变蛋白的TIL后，获得持续完全缓解。自体TIL输注治疗LN-145 的II期研究将纳入10例mTNBC患者（NCT04111510）。
工程化的靶向肿瘤抗原的CAR-T细胞也正在用于乳腺癌治疗研究，要注意应采用充足的安全措施防止潜在的危及生命的不良事件。一项研究（NCT01837602）中6例转移性乳腺癌接受了肿瘤内注射mRNA转染c-MET CAR-T细胞治疗，不良反应均不超过1级；另一项研究（NCT02792114）拟纳入36例既往接受过治疗的转移性乳腺癌，给予在其他肿瘤中有治疗反应且无毒性的靶向间皮素的CAR-T细胞治疗。
这些新的免疫治疗虽然还需要更多验证，但无疑将会增加对乳腺癌抗肿瘤免疫治疗的理解，并有助于有效免疫治疗的发展。
预测免疫治疗反应的标志物
需要预测TNBC免疫治疗获益的生物标志物，以选择最有可能从单药ICIs治疗获益的患者，并研发克服ICI耐药的联合治疗。目前仅有2个经过验证的生物标志物：错配修复缺陷和免疫细胞的PD-L1表达。然而错配修复缺陷在乳腺癌中很少发生，且早期疾病更常见；多数mTNBC的PD-L1阴性（SP-142），而且PD-L1表达作为生物标志物受到几方面的限制：时间和转移部位不同，PD-L1表达变化较大；不同PD-L1检测方法间存在差异，特别是免疫细胞染色时；部分PD-L1阴性患者对ICIs有反应；最近的早期疾病研究（KEYNOTE-522和NeoTRIPaPDL1）表明，PD-L1表达与ICIs治疗获益几无相关性。
TNBC免疫治疗反应的潜在生物标志物包括高肿瘤突变负荷（TMB）、TILs和免疫浸润转录特征。虽然高TMB与PD-1/L1抑制剂治疗反应相关，但不同类型癌症的高TMB阈值却有较大变化，高TMB>10突变/Mb的乳腺癌很少：3%原发肿瘤和8%转移性肿瘤。TAPUR研究（NCT02693535）表明，单药帕博利珠单抗治疗既往接受过多线治疗的TMB≥9突变/Mb转移性乳腺癌，ORR为21%，与单药ICIs治疗高TMB乳腺癌的临床获益一致。一项对62例接受过抗PD-1/L1治疗的mTNBC的回顾性研究中，TMB≥10突变/Mb与ICI治疗获得较长PFS相关，而PTEN改变与较短PFS相关。这些发现需要验证，PTEN改变的预测和预后作用需要明确。
高水平TILs与更好的ICI单药治疗反应相关，最近KEYNOTE-119研究证明，TILs≥5%可独立预测帕博利珠单抗单药治疗较化疗有更好的治疗反应和生存，该研究中的mTNBC患者既往接受过1~2线全身治疗。同样，一项研究中新辅助治疗采用度伐利尤单抗+白蛋白结合型紫杉醇+剂量密集阿霉素和环磷酰胺治疗57例早期TNBC患者，结果显示高CD8阳性细胞密度和免疫基因表达特征以及DNA损伤反应特征，与更高的pCR率相关，但这些变化并非ICI治疗患者的特异性变化。TONIC研究（NCT02499367）在单药纳武利尤单抗治疗前采用了多种诱导方案，结果显示，阿霉素或顺铂治疗能增加与PD-L1通路、T细胞毒性和炎症相关基因表达，提示某些化疗药物可诱导良好的肿瘤免疫微环境改变，促进对PD-1阻断的治疗反应。需要更多转化研究明确其他肿瘤中与免疫治疗反应相关因素在乳腺癌中的作用，如抗原递呈和干扰素-γ信号。
未来方向
尽管已批准阿替利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇治疗PD-L1阳性mTNBC，但关于TNBC的免疫治疗仍有许多未解决的问题。需要研发针对PD-L1阴性或PD-1/L1治疗耐药mTNBC的免疫治疗，同时还要研发减少免疫治疗相关毒性的策略。了解免疫治疗反应和耐药的机制，对推动TNBC免疫治疗发展非常重要。
Keenan TE, Tolaney SM. Role of Immunotherapy in Triple-Negative Breast Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(4):479-489. doi:10.6004/jnccn.2020.7554
排版编辑：肿瘤资讯-Emily
苏公网安备32059002004080号
