脾边缘区淋巴瘤的诊断
脾边缘区淋巴瘤（SMZL）是一种起源于后生发中心记忆B淋巴细胞肿瘤［1］，发病率低，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的不足1%，中位发病年龄68岁，发病无性别差异［2］。SMZL起病隐匿，约25% 患者初诊时无临床症状，确诊时多有骨髓侵犯，以脾大、淋巴细胞增多和血细胞减少为主要表现，少有 B 症状、乳酸脱氢酶升高及浅表淋巴结肿大［3-4］。约20% 患者伴发自身免疫病（如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少等），部分患者合并丙型肝炎［5-6］。SMZL通常呈惰性， 患者中位生存时间超过10年，约10% 的患者会发生大细胞转化，预后较差［7⁃8］。由于该病临床表现异质性高，缺乏特异性诊断指标，脾脏病理检查目前仍是诊断的金标准［4］。然而多数患者难以接受脾脏手术，因此SMZL的诊断较为困难。本文通过分析3例疑似病例的诊断过程，浅谈SMZL的诊断和鉴别诊断。
例1，男性，76岁。因左上腹肿块进行性增大7年、面色苍白伴消瘦2年于2019 年6 月入我院。患者7年前体检时发现脾大（具体不详），之后脾进行性增大伴明显腹胀。2 年前患者出现面色苍白，伴头晕、乏力、消瘦、盗汗，无发热、黄疸及关节痛等不适。既往无肝炎、类风湿关节炎等病史。曾在当地医院查血常规提示全血细胞减少，骨髓细胞学检查提示增生性贫血。PET⁃CT检查示双侧颈部、左锁骨上、左侧腋窝、纵隔、右心膈脚、双侧膈肌角旁、腹膜后及双侧腹股沟淋 巴结增多，部分增大（左锁骨上），代谢不均匀增高；巨脾，代谢弥漫轻度增高。当地医院予泼尼松5mg1次／d，血象未见明显改善，仍觉头晕、乏力和腹胀。WBC11.69×109／L，淋巴细胞占0.614，Hb56.0 g／L，Plt184×109／L。尿蛋白阴性，血生化检查示：清蛋白
38.5g／L，球蛋白45g／L，LDH 435U／L。血清免疫固定电泳检测16.9g／L IgM 型M蛋白。腹部增强CT示肝内外胆管扩张，胆囊体积增大，脾大，副脾，肠系膜淋巴结增多。外周血涂片示淋巴细胞比例偏高且均为成熟小淋巴细胞，浆样淋巴细胞偶见，成熟红细胞呈缗钱状排列。骨髓细胞学示：成熟小淋巴细胞显著增生，淋巴细胞比例偏高，占0.485，均为成熟小淋巴细胞，偶见浆样淋巴细胞。骨髓活组织检查示：成熟小淋巴细胞增生伴浆细胞增多，免疫表型示： CD3、CD5、CD10、CD56均阴性，CD19、CD20片状阳性，CD138浆细胞阳性。骨髓流式细胞术检查见38.7% 细胞考虑为单克隆异常成熟B淋巴细胞，细胞与正常淋巴细胞大小相似，表达 CD19、CD20、CD23、CD25、CD10dim、CD79b、CD22；不表达CD5、CD10、CD56、Ki⁃67；约0.2%细胞考虑为单克隆异常表型浆样淋巴细胞或淋巴样浆细胞可能性大，表达CD38、CD138、CD19、CD20、cλ；部分表达CD56；不表达cκ。骨髓单个核细胞染色体核型诊断：46，XX，del（6）（q22），der（8）t（8；12）（p12；q11）［2］／46，XX［11］。入院查体示：重度贫血貌，浅表淋巴结无明显肿大，脾脐下3 横指，质地稍硬，无压痛。血常规示：白细胞计荧光原位杂交（FISH）检测提示患者存在del（MYB／6q23），未检测到del（7q）及FGFR1断裂重排。二代淋巴组织肿瘤测序检测到BCL10 和TNFAIP3基因突变，未检测到MYD88L265P和CXCR4 WHIM突变。采用荧光条形码标记的单分子检测技术（NanoString nCounter），高通量检测167 个各类小B细胞淋巴瘤的标志基因，并用前期模型进行预测。结果提示该样本接近边缘区淋巴瘤的表达谱系特征。
例2，女性，62岁，因面色苍白半年、加重伴乏力个月于 2019 年 7 月入我院。患者半年前出现面色苍白，无其他不适。1 个月前因腹泻、腹痛在外院就诊，查血常规示Hb76g／L，大便隐血弱阳性。胃镜提示慢性萎缩性胃炎（Ⅰ级），未行肠镜检查，予抑酸、止泻等治疗后好转。门诊复查血常规示：Hb61g／L，红细胞平均体积（MCV）87.4fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）311g／L，腹部B型超声提示脾大，遂以贫血、脾大待查收入我科。既往无特殊。入院查体示：重度贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，脾左肋下 3横指，质稍硬，无压痛。血常规示：巴组织肿瘤测序检测到BCL10和TNFAIP3 基因突变， 未检测到MYD88 L265P 和CXCR4 WHIM 突变。采用荧光条形码标记的单分子检测技术（NanoString nCounter），高通量检测167个各类小B细胞淋巴瘤的标志基因，并用前期模型进行预测。结果提示该样本接近边缘区淋巴瘤的表达谱系特征。
例3，女性，60岁，因腹胀、消瘦2个月，发热3d于年9月入院。患者近2个月无明显诱因出现腹胀，伴明显乏力、消瘦，体质量下降10kg，无盗汗、腹痛、黑便、便秘等不适。近3d患者出现发热，体温最高39.0 ℃。在当地接受头孢类药物静脉滴注治疗后未好转。我院门诊行腹部彩色超声检查示脾内占位性病变并腹膜后实质性病灶，以腹胀、发热待查收入我科。患者20年前输血后感染丙型肝炎，诊断为慢性丙型肝炎、肝硬化。入院后查体示：贫血貌，皮肤黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。左腋下淋巴结肿大，约蚕豆大小，无压痛及粘连。未见腹壁静脉曲张，肝右肋下未及，脾左肋下3cm，质韧。双下肢无水肿。入院后查血常规示：WBC10.31×109／L，Hb70g／L，Plt 151×109／L。血生化检查示：LDH342 U／L，清蛋白24.7g／L，球蛋白38.2g／L。Coomb's试验+。甲胎蛋白2.15ng／ml，糖类抗原125 207.5 U／ml。PET⁃CT示：脾脏低密度影，代谢增高；多发淋巴结肿大，代谢增高（左侧锁骨上、左侧腋窝、左侧内乳区、前纵隔、左侧心膈角区、肝胃间隙、脾胃间隙、腹膜后、腹膜）；左侧肾前筋膜增厚，代谢增高；双侧胸腔积液，左侧为著；腹盆腔积液。骨髓细胞学和流式细胞术检查未见明显异常表型淋巴细胞。胸腔积液常规和生化检查提示为渗出液，胸腔积液细胞学和流式细胞术检查未见异常细胞。左腋下淋巴结活组织检查示：弥漫大B细胞淋巴瘤（非特指型，非生发中心表型），肿瘤细胞免疫表型：表达CD20、CD79a、CD19，Ki⁃67 阳性指数90%，不表达CD10、CD3、CD5、c⁃myc。
本组3 例均为老年患者，均出现不同程度脾大和血细胞减少，除应排除肝脏疾病（肝硬化）、感染性疾病（感染性心内膜炎、疟疾、分枝杆菌感染、EB 病毒感染）、结缔组织和代谢性疾病（系统性红斑狼疮、Felty 综合征、脂质沉积病）外，血液系统疾病是其最常见的病因［9］。由于本组3例患者骨髓或淋巴结中发现CD5- CD10-单克隆B淋巴细胞，故也应考虑脾B细胞淋巴瘤可能。脾B细胞淋巴瘤多表现为低级别B细胞增殖，以SMZL最为常见［10］。3号染色体三体、12q扩增及Del（7q）是SMZL最常见的染色体畸变，后者于40%SMZL患者；NOTCH2突变或累及NF⁃κB通路的突变亦见于35%～40 %SMZL患者［11⁃12］。临床上应综合典型的形态学、免疫表型和遗传学表现，将其与毛细胞白血病（HCL）及其变异型（HCL⁃v）、华氏巨球蛋白血症（WM）、套细胞淋巴瘤（MCL）、慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等疾病相鉴别（表1）［13］。
SMZL 确诊时浅表淋巴结肿大相对少见，脾、外周血、骨髓常有累积，因此这些部位的病理诊断是确诊SMZL的“金标准”。其诊断标准包括：（1）典型的脾组织学和免疫表型；（2）如无脾组织学依据，可根据脾大、外周血涂片（循环“绒毛状”淋巴细胞）和骨髓活组织检查的典型形态（瘤细胞窦内浸润）及免疫表型来诊断［4］。由于抗凝剂会导致瘤细胞表面“绒毛状”突起消失，且受限于检验者的经验，这些形态学特征常被遗漏，而免疫表型和遗传学则有助于SMZL和其他小B细胞淋巴瘤的鉴别。但在临床实践中，并不是所有患者都愿意接受脾切除术和活组织检查，SMZL的诊断往往更依赖于临床特征、外周血和骨髓形态、免疫表型及遗传学特征的综合分析。
SMZL通常不表达CD5、CD10、CD25或CD103，表达B细胞抗原（CD20、CD22）、表面免疫球蛋白（如sIgM）、bcl⁃2等，还不同程度表达CD21、CD23、CD43 和CD35［1］。由于SMZL是CD5 阴性的小B细胞淋巴瘤，据此可与CD5 阳性的MCL和慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤相鉴别［14］。免疫组织化学检查cyclinD1阴性或FISH 检测染色体IgH／CCND1易位阴性，可进一步与MCL鉴别［15］。本组例1患者表现为突出的“惰性”经过，巨脾、全血细胞减少，合并自身免 疫性溶血性贫血，骨髓检出CD5、CD10 阴性的单克隆B淋巴细胞，据此拟诊为SMZL。然而，HCL 也是CD5阴性的“惰性”小B细胞淋巴瘤，也以巨脾和全血细胞减少为突出临床表现，瘤细胞表面都可出现“绒毛状”突 起［16］。 由于例1患者瘤细胞不表达CD25和CD11c，且特征性的BRAF V600E突变呈阴性，故排除了HCL可能［17⁃18］。此外，HCL⁃v是生物学上与HCL不同的独立疾病，形态上介于毛细胞和幼淋巴细胞之间，常出现外周血白细胞增多，而没有HCL常见的血细胞减少。HCL⁃ v通常表达CD20、CD22、CD103和CD11c，不表达CD25和AnnexinA1，弱表达或不表达CD123；超过50%患者携带MAP2K1激活突变，可出现KMT2C、CCND3和U2AF1突变，却不带有BRAF V600E突变，据此可与HCL 相鉴别［19］。本组例1患者全血细胞减少，瘤细胞不表达CD11c，且不携带MAP2K1等突变，故不似HCL⁃v［20］。
本组例2患者亦表现为脾大合并重度贫血，但该患者出现IgM型M蛋白，在骨髓中同时查及单克隆小B细胞和浆细胞，且小淋巴细胞比例超过0.10，可排除浆细胞肿瘤和WM。SMZL和WM均可伴有浆细胞分化，并有相似的脾和骨髓受累，均可出现MYD88L265P突变，有时两者难于区分［21］。约1／3SMZL患者会检出M蛋白，通常为IgM型且不超过5g／L。
然而，IgM型多发性骨髓瘤却极其罕见，仅占多发性骨髓瘤的0.5%［22］，例2患者缺乏高钙血症、肾功能损伤和溶骨性损害的临床表现，M蛋白不到30g／L，骨髓克隆性浆细胞比例低于0.10，无法诊断为IgM型多发性骨髓瘤。同样，虽然WM的诊断对血清IgM型M蛋白的量没有限定，但考虑到WM通常累及骨髓而无髓外受累，且30% 的患者会出现视物模糊、耳鸣、眩晕、眼球震颤等高黏滞血症的表现，超过95%患者会检出特征性的MYD88 L265P突变［23⁃24］。例2患者均未表现出这些特征。故综合考虑，我们诊断例2患者为伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤，SMZL可能性大。该诊断还需要在治疗随访中进一步追踪观察。为进一步明确诊断，我们行 NanoString 检测，结果提示为边缘区淋巴瘤的表达谱系特征。该技术是一种全新的高通量描记组织基因表达特征的技术，已成功用于弥漫大B细胞淋巴瘤细胞起源的区分，以及弥漫大B细胞淋巴瘤与原发纵隔B细胞淋巴瘤的鉴别［25］。
约20%SMZL患者会出现自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、干燥综合征、系统性红斑狼疮等，且与丙型肝炎、Kaposi肉瘤相关疱疹病毒（即人疱疹病毒 8 型）相关［5］。例3患者除脾大、贫血外，还有突出的慢性丙型肝炎病史，且Coomb's试验+，因此一度曾疑诊SMZL。但该患者病程较短，有突出的B症状，腹腔多发肿大淋巴结包绕腹膜后血管，且 PET⁃CT提示淋巴结和脾代谢活性异常增高，提示侵袭性淋巴瘤可能。遂行左侧腋窝淋巴结活组织检查，经病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。因此若患者有突出的B症状、LDH显著升高、PET代谢活性异常增高，或有其他侵袭性淋巴瘤的特征，要注意排除大细胞转化或其他侵袭性淋巴瘤类型［26］。这类患者往往预后较差，需要更加积极的治疗。
综上所述，我们结合SMZL和相关B细胞淋巴瘤的疾病特征，回顾了3例脾大合并血细胞减少患者的诊断和鉴别诊断经过。对于出现不明原因脾大和血细胞减少、伴淋巴细胞异常增殖的成年患者，要警惕SMZL的诊断。SMZL诊断应依赖临床特征、外周血和骨髓形态、免疫表型和遗传学分析。对于不典型的疑难病例，诊断必须综合分析上述特征，甚至还要在治疗随访中动态观察；新一代基因突变高通量检测和表达谱分析有助于疑难病例的诊断及鉴别诊断。
［ 1 ］ Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］. 4th ed. Lyon： IARC，2017.
［ 2 ］ Liu L，Wang H，Chen Y，et al. Splenic marginal zone lymphoma：a population⁃based study on the 2001⁃2008 incidence and survival in the United States［J］. Leuk Lymphoma，2013，54（7）：1380 ⁃ 1386. DOI：10.3109/10428194.2012.743655.
［ 3 ］ Franco V， Florena AM， Iannitto E. Splenic marginal zone
lymphoma［J］. Blood，2003，101（7）：2464 ⁃ 2472. DOI：10.1182/ blood⁃2002⁃07⁃2216.
［ 4 ］ Matutes E，Oscier D，Montalban C，et al. Splenic marginal zone lymphoma proposals for a revision of diagnostic， staging and therapeutic criteria［J］. Leukemia，2008，22（3）：487 ⁃ 495. DOI： 10.1038/sj.leu.2405068.
［ 5 ］ Thieblemont C，Felman P，Berger F，et al. Treatment of splenic marginal zone B⁃cell lymphoma：an analysis of 81 patients［J］. Clin Lymphoma，2002，3（1）：41⁃47. DOI：10.3816/clm.2002.n.010.
［ 6 ］ Hermine O，Lefrère F，Bronowicki JP，et al. Regression of splenic lymphoma with villous lymphocytes after treatment of hepatitis C virus infection［J］. N Engl J Med，2002，347（2）：89 ⁃ 94. DOI： 10.1056/NEJMoa013376.
［ 7 ］ Olszewski AJ，Castillo JJ. Survival of patients with marginal zone lymphoma：analysis of the Surveillance，Epidemiology，and End Results database［J］. Cancer，2013，119（3）：629 ⁃ 638. DOI： 10.1002/cncr.27773.
［ 8 ］ Parry⁃Jones N ， Matutes E ， Gruszka⁃Westwood AM ， et al. Prognostic features of splenic lymphoma with villous lymphocytes：a report on 129 patients［J］. Br J Haematol，2003，120（5）：759⁃764. DOI：10.1046/j.1365⁃2141.2003.04165.x.
［ 9 ］ O'Reilly RA. Splenomegaly in 2，505 patients at a large university medical center from 1913 to 1995. 1963 to 1995：449 patients［J］. West J Med，1998，169（2）：88⁃97.
［10］ Nakamura S，Ponzoni M. Marginal zone B ⁃ cell lymphoma：lessons from Western and Eastern diagnostic approaches［J］. Pathology， 2020，52（1）：15⁃29. DOI：10.1016/j.pathol.2019.08.012.
［11］ Salido M，Baró C，Oscier D，et al. Cytogenetic aberrations and their prognostic value in a series of 330 splenic marginal zone B ⁃ cell lymphomas ：a multicenter study of the Splenic B ⁃ Cell Lymphoma Group［J］. Blood，2010，116（9）：1479 ⁃ 1488. DOI： 10.1182/blood⁃2010⁃02⁃267476.
［12］ Dufresne SD，Felgar RE，Sargent RL，et al. Defining the borders of splenic marginal zone lymphoma：a multiparameter study［J］. Hum Pathol，2010，41（4）：540⁃551. DOI：10.1016/j.humpath.2009. 09.007.
［13］ Mason EF，Pozdnyakova O，Li B，et al. Flow cytometric patterns of CD200 and CD1d expression distinguish CD10 ⁃ negative，CD5 ⁃ negative mature B⁃cell lymphoproliferative disorders［J］. Am J Clin Pathol，2017，148（1）：33⁃41. DOI：10.1093/ajcp/aqx041.
［14］ Rawstron AC，Kreuzer KA，Soosapilla A，et al. Reproducible diagnosis of chronic lymphocytic leukemia by flow cytometry：an European Research Initiative on CLL（ERIC）& European Society for Clinical Cell Analysis（ESCCA）Harmonisation project［J］. Cytometry B Clin Cytom，2018，94（1）：121⁃128. DOI：10.1002/cyto.b.21595.
［15］ Cheuk W，Wong KO，Wong CS，et al. Consistent immunostaining for cyclinD1 can be achieved on a routine basis using a newly available rabbit monoclonal antibody［J］. Am J Surg Pathol，2004， 28（6）：801⁃807. DOI：10.1097/01.pas.0000126054.95798.94.
［16］ Grever MR，Abdel ⁃ Wahab O，Andritsos LA，et al. Consensus
guidelines for the diagnosis and management of patients with classic hairy cell leukemia［J］. Blood，2017，129（5）：553 ⁃ 560. DOI： 10.1182/blood⁃2016⁃01⁃689422.
［17］ Maitre E， Cornet E， Troussard X. Hairy cell leukemia：2020 update on diagnosis，risk stratification，and treatment［J］. Am J Hematol，2019，94（12）：1413⁃1422. DOI：10.1002/ajh.25653.
［18］ Maitre E，Wiber M，Cornet E，et al. Hairy cell leukemia［J］. Presse Med，2019，48（7⁃8 Pt 1）：842⁃849. DOI：10.1016/j.lpm.2019. 07.026.
［19］ Xi L，Arons E，Navarro W，et al. Both variant and IGHV4 ⁃ 34 ⁃ expressing hairy cell leukemia lack the BRAF V600E mutation［J］. Blood，2012，119（14）：3330 ⁃ 3332. DOI：10.1182/blood ⁃ 2011 ⁃ 09 ⁃ 379339.
［20］ Shao H，Calvo KR，Grönborg M，et al. Distinguishing hairy cell leukemia variant from hairy cell leukemia：development and validation of diagnostic criteria［J］. Leuk Res，2013，37（4）：401 ⁃ 409. DOI：10.1016/j.leukres.2012.11.021.
［21］ Treon SP， Xu L， Guerrera ML， et al. Genomic landscape of waldenström macroglobulinemia and its impact on treatment strategies［J］. J Clin Oncol，2020，38（11）：1198 ⁃ 1208. DOI： 10.1200/JCO.19.02314.
［22］ Kyle RA，Gertz MA，Witzig TE，et al. Review of 1 027 patients with newly diagnosed multiple myeloma［J］. Mayo Clin Proc，2003， 78（1）：21⁃33. DOI：10.4065/78.1.21.
［23］ Hunter ZR，Xu L，Yang G，et al. The genomic landscape of Waldenstrom macroglobulinemia is characterized by highly recurring MYD88 and WHIM ⁃ like CXCR4 mutations，and small somatic deletions associated with B ⁃ cell lymphomagenesis［J］. Blood，2014，123（11）：1637⁃1646. DOI：10.1182/blood⁃2013⁃09⁃ 525808.
［24］ Gachard N，Parrens M，Soubeyran I，et al. IGHV gene features and MYD88 L265P mutation separate the three marginal zone lymphoma entities and Waldenström macroglobulinemia/ lymphoplasmacytic lymphomas［J］. Leukemia，2013，27（1）：183 ⁃ 189. DOI：10.1038/leu.2012.257.
［25］ Mottok A，Wright G，Rosenwald A，et al. Molecular classification
of primary mediastinal large B ⁃ cell lymphoma using routinely available tissue specimens［J］. Blood，2018，132（22）：2401 ⁃ 2405. DOI：10.1182/blood⁃2018⁃05⁃851154.
［26］ Conconi A，Franceschetti S，Aprile von Hohenstaufen K，et al.
Histologic transformation in marginal zone lymphomas［J］. Ann Oncol，2015，26（11）：2329⁃2335. DOI：10.1093/annonc/mdv368.
博士 副教授 副主任医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科总支部书记 副主任
专业方向：淋巴增殖性疾病及其免疫治疗
美国希望之城国家医学中心访问学者
中华医学会血液分会淋巴细胞疾病学组委员
中华医学会血液分会青年委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青委会副主委
以第一或通讯作者在 Blood、Cell Research、Blood Cancer Journal 等期刊发表近二十余篇SCI论文
主持国家自然科学基金委青年项目、面上项目和科技部863青年科学家专题项目
苏公网安备32059002004080号
