乳腺癌乳房切除术后放疗
无新辅助化疗乳房切除术后放疗
乳腺癌全乳切除术后选择复发风险较高的患者进行放疗可以降低局部区域复发率、肿瘤失败率(局部区域复发和远处转移)、乳腺癌死亡率,最终降低总死亡率。
放疗指征如下:
①T4期患者(患侧乳腺皮肤或胸壁存在肿瘤受累)无论有无淋巴结转移,都应给予术后放疗;腋窝转移淋巴结≥4个患者,无论T分期如何,都应给予术后放疗;无腋淋巴结转移但乳腺原发病变直径>5.0cm者,强烈建议行术后放疗。
②原发病变≤5.0cm,且腋窝淋巴结转移1~3个阳性者,存在较大的异质性,放疗指征的确定不仅需要参考患者临床和病理特征,同时还要考虑全身治疗情况。临床实践中应该充分考虑患者术后放疗的获益与风险,术后放疗可能在包含以下因素的患者中获益较大:年龄<45岁、T2分期、腋窝淋巴结清扫数目<10个且转移比例>20%、HR阴性、HER-2过表达且未接受靶向治疗、组织学分级高、脉管瘤栓阳性以及未经过规范全身治疗等。对于满足以下条件的患者:年老或有合并症、预期寿命较短、T1期、脉管瘤栓阴性、仅有1个淋巴结转移或转移淋巴结转移灶较小、肿瘤分级低、HR+等,充分与患方沟通后可考虑豁免放疗。
③T1-2期乳腺单纯切除联合SLNB,如SLN阳性,尤其是宏转移的情况建议进一步腋窝清扫。如果前哨淋巴结负荷较小,是否有必要清扫存在一定争议。建议根据患者已有的临床病理信息,即使不知道是否有其他的腋窝非前哨淋巴结转移已经认为需要做术后放疗,可以选择腋窝放疗替代腋窝清扫;如果单纯依靠前哨淋巴结的病理信息无法判断是否需行术后放疗,建议行腋窝清扫 。
照射范围
胸壁和锁骨上淋巴引流区是术后放疗的主要靶区。对于pT3N0期患者,无高危因素(如HR+、无脉管瘤栓、分级低等)时,可以考虑单纯胸壁照射。内乳照射目前存在争议,推荐具备下列条件患者考虑行内乳照射:
①腋窝淋巴结清扫术后淋巴结转移≥4个;
②原发肿瘤位于内象限或中央区且伴有腋窝淋巴结转移;
③年龄<35岁且伴有腋窝淋巴结转移;
④初诊时影像学诊断内乳淋巴结转移或经病理证实内乳淋巴结转移但未行内乳淋巴结清扫
内乳照射建议应用现代精准放疗技术,以便准确评估心脏等正常组织照射剂量,同时把握全身治疗及放疗对心脏相关损伤与内乳预防照射的获益与风险,必要时多学科充分沟通,或鼓励患者参加临床试验。
腋窝清扫彻底的患者,不需要预防照射。腋窝放疗可用于具有以下腋窝复发高危因素的患者,但需要权衡肿瘤复发风险和放疗增加淋巴水肿的风险。高危因素包括:①腋窝清扫不彻底,根据患者术前腋窝转移淋巴结负荷、术中淋巴结与周围血管粘连情况及手术清扫的彻底程度、放疗前腋窝查体及影像学综合评估判断淋巴结是否残留;②淋巴结包膜外侵犯;③腋窝淋巴结转移数目较多同时阳性百分比高;④腋窝淋巴结阳性,腋窝淋巴结清扫总数<10个。但需要区分腋窝淋巴结总数少是因为手术清扫不足还是病理科取材不充分,必要时与外科医师和病理科医师进行沟通。
照射剂量:胸壁和RNI剂量目前推荐为50Gy分25次,5周完成。有经验的单位可以采用大分割放疗43.5Gy分15次,3周完成,也可以在临床研究的框架下采用大分割放疗。
新辅助化疗后改良根治术后放疗
新辅助化疗后的辅助放疗决策尚无Ⅲ期随机对照临床试验结果可以参考,目前推荐为结合患者新辅助治疗前的临床分期和新辅助化疗后的病理分期,结合患者、肿瘤特征,进行放疗决策。放疗指征如下:①新辅助化疗前初始分期为Ⅲ期及新辅助后腋窝淋巴结阳性的患者,推荐术后放疗;②初始临床分期为Ⅱ期(cN1期),新辅助化疗后术后病理腋窝淋巴结阴性,是否行术后放疗存在争议,鼓励患者参加临床研究。临床上可选择有高危因素患者行术后放疗:年龄≤40岁、ypT>2cm、脉管瘤栓阳性、预后不良的分子亚型(激素受体阴性、HER-2阳性且未行靶向治疗)等。
新辅助化疗后放疗的照射范围、剂量及分割模式和未接受新辅助治疗的改良根治术后放疗基本相同。初诊LABC新辅助化疗后术后放疗时需要注意,明显皮肤受侵或诊断为炎性乳癌的LABC,可以考虑在全胸壁照射50Gy分25次后,对游离皮瓣范围的胸壁给予补量照射10~16Gy;放疗时可增加皮肤表面填充物的使用次数,保证皮肤剂量充分。初诊时有锁骨上或内乳淋巴结转移的患者,在局部区域预防照射后应对原锁骨上或内乳淋巴结转移部位加量照射。如果化疗后锁骨上或内乳淋巴结达到完全缓解,加量10Gy分5次;如果化疗后锁骨上或内乳淋巴结仍有残存,加量16~20Gy分8~10次。要求患者初诊基线评估时行CT检查明确最初的淋巴结转移部位,并穿刺明确病理学诊断,为后续放疗确定补量照射范围提供参考。
文献来源
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会.乳腺癌放射治疗指南(中国医师协会2020版)[J].中华放射肿瘤学杂志,2021,30(4):321-342.
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