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乳腺癌改良根治术后孤立性复发的治疗

2021年05月25日

来源：武汉大学中南医院肿瘤放化疗科

李立

医学博士，武汉大学中南医院肿瘤放化疗科主治医师。2013年获中南大学湘雅医院临床医学博士学位，从事肿瘤放化疗临床工作，熟练掌握头颈、乳腺等恶性肿瘤的放射治疗及综合治疗。

早期乳腺癌临床试验研究组（EBCTGG）针对大型随机研究的Meta分析显示，尽管早期乳腺癌患者在保乳术后或乳房切除术后接受了辅助放疗，仍然有5%-15%的患者出现局部区域复发。局部复发是指在患侧的乳腺和胸壁，包括覆盖术后胸壁表面的皮肤再次出现肿瘤；区域复发是指患侧的淋巴引流区，包括腋窝、锁骨上及内乳区淋巴结出现肿瘤。局部区域复发是否伴有远处转移，其预后截然不同，其中不伴有远处转移的局部区域复发通常称为孤立性复发。据统计，孤立性局部区域复发约占全部复发的70%。下面针对乳腺癌改良根治术后局部区域复发的治疗进行阐述。

乳腺癌改良根治术后局部区域复发的总体预后

胸壁复发是乳腺癌改良根治术后最常见的复发部位，其次为锁骨上、内乳及腋窝淋巴结。在胸壁复发患者中，约30%同时合并区域淋巴结复发。与初治的可手术乳腺癌不同，局部区域复发患者的治疗策略对临床医生而言仍然是一项挑战。初治和复发的各项特征对复发患者的OS有很大的影响，经过积极的综合治疗，复发后的5年局部控制率据大多数文献报道为40%-60%。影响复发后生存率的主要因素有：初始分期、组织学特征、辅助治疗、复发灶临床特征和针对复发的治疗及近期疗效。原发肿瘤的分期越晚，复发后预后越差。传统的观念认为复发患者一般是不可治愈的，局部复发可能是远处转移的前兆。然而，近年来的研究发现，局部区域复发患者的预后存在很大的异质性，其中部分患者可以在相当长的时间内没有发生远处转移。

乳腺癌改良根治术后局部区域复发的治疗

1.基本治疗原则：改良根治术后局部区域复发的治疗目的是有效控制局部病变，尽可能减少或延迟后续远处转移的发生，总体治疗原则为包括手术（如果可能）、放疗和全身治疗在内的综合治疗原则。

2.既往未接受放疗乳腺癌改良根治术后局部区域复发的研究。

a、2006年发表在绿皮杂志上的丹麦82b/c研究不仅奠定了乳腺癌改良根治术后辅助放疗的地位，也明确了孤立性复发后手术与放疗的价值。

该研究随访中共发现535例孤立性复发，其中440例接受了局部挽救治疗，包括手术联合放疗183例，单纯手术149例，单纯放疗108例，从长期局部控制来看，联合治疗优于单纯手术或单纯放疗（58%对比32%、49%），单纯放疗优于单纯手术（49%对比32%）（见上表）。因此手术联合放疗是孤立性复发的最佳局部治疗。

b、然而，约1/3的患者会再次出现局部区域复发，因此，如何在照射范围、照射剂量以及与其他综合手段结合以提高局控率是非常关键的一个问题。下图是国立台湾大学医院肿瘤登记中心一项回顾性研究结果之一。

该研究在1992至2003年间，共入组115例孤立性局部区域复发患者，中位随访46.2个月（32-150个月）数据显示，复发后行累及野（针对复发病灶所在局部或区域整体的照射）加选择野照射不仅改善了DFS（52% vs 39%，P=0.011），而且改善了OS（63% vs 50%，P=0.026）。因此广泛区域治疗（手术加整体区域放疗）联合系统治疗对于乳腺癌改良根治术后局部区域复发是一个非常重要的部分。

c、那么，放疗剂量是如何确定的呢？基于乳腺癌细胞的放射敏感性，亚临床病灶需50Gy的剂量才能达到90%以上的肿瘤控制，当存在较大病灶时，需追加至60Gy以上，进一步增加剂量能否改善局部控制？下图是来自MDACC的剂量递增研究。

该研究结果显示，局部复发后乳腺癌治疗后的局部获益和生存改善在标准剂量组和剂量提升组无明显统计学差异。因此，当前的标准放疗剂量仍然是累及野+选择野50-50.4Gy/25-28F，局部加量10Gy/5F。

3.对于既往已接受放疗乳腺癌改良根治术后局部区域复发的研究目前不多，治疗上的选择有限，临床实践中，通常先给予全身治疗。若有可能完全切除，应予以手术，但应尽量避免手术造成的显著的组织缺损或伤口愈合延迟。对于再程放疗的应用一般比较谨慎，主要是受到正常组织并发症增加的限制。

4.局部区域复发患者全身治疗的意义：肿瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，对于复发性疾病来讲，亦是如此。局部区域复发的治疗主要是通过有效控制局部疾病进展而达到控制远处转移的作用，所以系统治疗的地位不可忽略。临床实践中，对于以下情况需要考虑全身治疗：局部-区域病变较大或不可切除，但经全身治疗后病变缓解有可能变得可以切除者；孤立的局部复发病灶在得到有效的局部治疗后，巩固化疗或内分泌治疗可能改善生存；复发灶广泛，放疗难以覆盖完整的靶区；Her2阳性患者可以联合靶向治疗。

总结

乳腺癌改良根治术后胸壁及区域淋巴结复发患者预后差异很大，对于预后良好的这部分患者应采取积极的局部治疗措施，争取治愈。

参考文献

J[1] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河. 乳腺肿瘤学（第二版）. 上海：复旦大学出版社，2018.

[2] Loco-Regional Recurrence After Mastectomy in High-Risk Breast Cancer–Risk and Prognosis. An Analysis of Patients From the DBCG 82 b&c Randomization Trials[J]. 17(3):263.

[3] Yang E S , Chakravarthy B . Comprehensive locoregional treatment and systemic therapy for postmastectomy isolated locoregional recurrence[J]. International journal of radiation oncology, biology, physics, 2009, 20(2):202-203.

[4] Skinner H D , Strom E A , Motwani S B , et al. Radiation dose escalation for loco-regional recurrence of breast cancer after mastectomy[J]. Radiation Oncology, 2013, 8(1):13.

科室简介

武汉大学中南医院肿瘤放化疗科创立于1957年，是中南地区享有盛誉、历史最为悠久的肿瘤专科，是本地区本专业中集医疗、教学、科研为一体的领航学科,是国家临床重点建设专科，是国家食品药品管理局批准的中南地区首批肿瘤药物临床试验基地，是国家住院医师规范化培训基地放射肿瘤科专业基地，是中部医疗服务中心国家级重点专学科（肿瘤科），是湖北省肿瘤临床医学研究中心和肿瘤生物学行为湖北省重点实验室依托学科，是湖北省肿瘤放射治疗质控中心依托单位，是湖北省疑难病症诊治能力提升工程项目（肿瘤科），是中南地区首个肿瘤学硕士、博士学位授予学科，拥有中南地区首个博士后流动站。经过半个多世纪的发展，形成了综合实力强、人才梯队完整、学术地位高、技术辐射范围广的地区性肿瘤中心。

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