2021年4月24日，2021年CSCO指南大会圆满落幕！CSCO坚持“以患者为中心”的原则，发布更适合中国国情，更具普及性的诊疗指南，为中国临床肿瘤医生提供更好的诊疗策略。在为期两天的会议中，CSCO陆续更新和发布了内容丰富详实的指南，数十位业内专家学者在11个专场中就该领域指南内容进行全方位的解读。【肿瘤资讯】小编有幸亲临现场，为各位读者献上会议现场盛况。
消化道肿瘤专场
局部晚期食管癌的治疗
解读：杨宏教授 中山大学肿瘤防治中心
更新要点：
对于cT1b-cT2 N+ or cT3-cT4a , any N（胸段食管癌）新辅助同步放化疗+食管癌切除术的推荐，增加了NCRT同期化疗方案（TC/NP/PF）
增加了免疫新辅助治疗的注释：
对于经外科评估可切除的局部进展期食管癌，围手术期免疫治疗尚缺乏充分的循证医学证据，推荐在临床研究范畴中开展；食管癌术前新辅助免疫治疗推荐与放化疗联合，周期数为2~4周期
推荐新辅助治疗后非pCR患者（术后分期≥ypT1或≥ypN1）术后免疫辅助治疗（纳武利尤单抗，Ⅱ级推荐，ⅠA类证据）
进一步规范了淋巴结清扫术式名称：
颈部无可疑肿大淋巴结，胸中下段食管癌建议行胸腹完全二野淋巴结清扫（标准胸腹二野+上纵膈，特别是双侧喉返神经链淋巴结）
增加根治性放化疗联合免疫的注释：
不可手术食管癌同步放化疗联合免疫治疗的相关研究正在进行，尚缺乏充分的循证医学证据，因为推荐在临床研究范畴开展
晚期转移性食管癌的治疗
解读：黄镜教授 中国医学科学院肿瘤医院
更新要点：
一线治疗原则：
HER2阴性腺癌免疫治疗列入Ⅱ级专家推荐，ⅠA类证据：（帕博利珠单抗+化疗，CPS≥10；卡瑞利珠单抗+化疗；纳武利尤单抗+化疗，CPS≥5）
白蛋白结合型紫杉醇为基础的方案列入Ⅲ级推荐
二线治疗原则更新要点：
卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼方案列入Ⅲ级推荐
白蛋白结合型紫杉醇单药方案列入Ⅲ级推荐
总结与展望：
以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在晚期食管癌从后线到二线、一线不断推进，在一线已取得Ⅲ期研究结果，更多的Ⅲ期研究（联合不同药物、筛选获益人群等）正在进行，更好的生物标志物选择成为未来方向
胃癌（转移性胃癌）
解读：王风华教授 中山大学肿瘤防治中心
更新要点：
整体上，转移性胃癌治疗部分增加了“胃癌腹膜转移的综合治疗”内容，综合治疗部分增加了“胃癌支持治疗”
一线治疗上，HER2阴性胃癌Ⅰ级推荐增加“PD-L1 CPS≥5人群中，化疗联合纳武利尤单抗”（ⅠA类证据）
Ⅲ级推荐增加“PD-L1 CPS≥1人群中，帕博利珠单抗单药（ⅠB类证据）”
增加了抗HER2生物类似药/ADC药物的阐述
增加了CheckMate-649研究和Attraction-04研究结果描述
二线治疗上，分为HER2阳性和HER2阴性两个部分
Ⅱ级推荐增加“MSI-H患者，帕博利珠单抗单药治疗（ⅡA类证据）”
三线治疗上，Ⅲ级推荐“根据既往用药情况，参照二线治疗方案合理选择单药或两药化疗（Ⅲ类证据）”删除“两药化疗”
胃癌（非转移性胃癌）
解读：张小田教授 北京大学肿瘤医院
更新要点：
影像内镜诊断调整注释：
替换“推荐腹部MRI作为CT怀疑肝转移时进一步检查手段……，可提高作为肝转移诊断的敏感性”为“临床或CT怀疑肝转移时，建议首选肝脏MRI平扫+增加检查，根据临床需求可采用肝细胞特异性造影剂”
增加“免疫治疗的疗效评价可参考iRECIST标准”
替换“影像学功能成像参数”为“影像学体积测量功能成像参数”
病理诊断上，新增EMR/ESD术后标本病理诊断规范
整体治疗策略多为推荐级别调整，增加4条注释：
早期胃癌的CLASS02研究
进展期胃癌的KLASS-02研究
机器人手术研究
增加腹腔镜探查的操作标准
新辅助治疗策略多为推荐级别调整，此外删减了ECF及其改良方案的应用
增加注释：“HER2阳性胃癌是一类特殊类型胃癌，目前围手术期治疗有很多抗HER2治疗探索，包括双药或三药化疗，联合抗HER2单抗或双抗，初现疗效，但尚未成为标准治疗策略”
转化治疗上增加了“放疗照射野和剂量”的修订式注释
结直肠癌（内科治疗）
解读：袁瑛教授 浙江大学医学院附属第二医院
更新要点：
筛查章节：增加3条更新
影像学章节：
删除了结直肠癌诊断的“钡剂灌肠”
病理学章节：
转移性结直肠癌手术/活检标本中，将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐
术后辅助化疗注d中，增加了“基于IDEA研究结果，优先推荐CAPEOX”的表述
不可切除结直肠癌中（部分T4b,M0的患者及时采用联合脏器切除也无法达到根治目的）的治疗中新增注释f，“基于KEYNOTE 177研究结果，MSI-H/dMMR的患者，在转化治疗或姑息治疗中可考虑使用PD-1抑制剂的免疫治疗”
潜在可切除组治疗：对于RAS或BRAF均为野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗的Ⅲ级推荐（ⅠA类证据）
初始不可切除转移性结肠癌的治疗，注释a新增关于MSI-H/dMMR患者做转化治疗可选择PD-1抑制剂的专家意见
姑息治疗一线方案：
将MSI-H/dMMR患者单列，并把帕博利珠单抗作为Ⅰ级推荐（ⅠA类证据）
姑息治疗组二线和三线方案：
将MSI-H/dMMR患者单列，并把PD-1抑制剂（不限具体类型）作为Ⅱ级推荐（ⅡA类证据）
初始不可切除转移性结肠癌的治疗，删除注释e关于“不推荐卡培他滨联合西妥昔单抗治疗”
姑息三线方案：
新增曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗的Ⅲ级推荐（ⅡB类证据）和西妥昔单抗±伊立替康（之前接受过西妥昔单抗）的Ⅲ级推荐（Ⅲ类证据）
对于初始不可切除转移性结肠癌的治疗，尚未达成共识，新增注释强调MDT个体化决策
转移性结肠癌的常用全身治疗方案，新增TAS-102、TAS-102+贝伐珠单抗、雷替曲塞两周方案、帕博利珠单抗、曲妥珠单抗+帕妥珠单抗、曲妥珠单抗+拉帕替尼、维莫非尼+伊立替康+西妥昔单抗和达拉非尼+西妥昔单抗±曲美替尼联合方案的具体方案和剂量
直肠癌的治疗原则
解读：章真教授 复旦大学附属肿瘤医院
更新要点：
cT1~2N0直肠癌治疗：
增加注释d，如患者考虑非根治性手术治疗，推荐常规分割同步放化疗，50~54Gy/25~30次，有条件的单位推荐常规分割同步放化疗之后的间歇期巩固化疗
强调了治疗评价、随访内容和频率
完善手术表述，包括局部切除
cT3/cT4或N+直肠癌的治疗：
Ⅰ级推荐调整为“同步放化疗+/-间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（ⅠA类证据）”
保留括约肌有困难，新增“增强强化同期放化疗方案（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗”的方案（Ⅱ级推荐，ⅠB类证据）
对于cT3，任何N，伴MRF+或cT4，任何N的患者，增加强化同期放化疗方案+直肠癌根治术+辅助化疗（ⅠB类证据），短程放疗+12~16周化疗+直肠癌根治术的Ⅱ级推荐（ⅠB类证据）
cT3/cT4或N+直肠癌的放射原则中
新增“为保留肛门括约肌增加肿瘤退缩或观察等待策略”，可采用卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗（联合伊立替康时需在UGT1A1基因分型指导下）
增加了局部进展期直肠癌的术前术后治疗的说明：
分层治疗（ESMO/ASTRO危险度分层），为新辅助放疗的适应证做推荐参考
间隔期处理时，增加放化疗后肿瘤退缩的处理措施
对保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者或MRF+/cT4，可考虑术前给予更高强度的治疗方案
肝胆胰肿瘤专场
肝癌
解读：赵明教授 中山大学附属肿瘤医院
上版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》于2020年9月发布，该版指南在制定时已经前瞻性地写入了新的治疗方案，如一线治疗写入T（阿替利珠单抗）+A（贝伐珠单抗）方案，以及多纳非尼，二线治疗写入了卡瑞利珠单抗、阿帕替尼等，因此2021年《CSCO原发性肝癌诊疗指南》尚未做全面的更新，预计将于下半年启动指南的更新工作。赵明教授对2020版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》与欧美肝癌诊疗指南如NCCN、ESMO、EASL、AASLD、APASL指南等进行了全面的对比。CSCO指南在借鉴国外先进指南的基础上，基于中国肝癌的特点、中国的临床研究数据和中国的国情，做出了更符合国人的诊疗推荐。
胆道恶性肿瘤
解读：周军教授 北京大学肿瘤医院
更新要点：
筛查和诊断：
增加了关注“肝内胆管癌（小胆管型和大胆管型）”的Ⅱ级专家推荐
放射治疗：
术后辅助放疗
Ⅰ级专家推荐中增加“对于肝内及肝外胆道肿瘤（BTC）术后存在切缘阳性者（R2），推荐进行术后辅助放疗（证据等级2A）”
姑息放疗
Ⅱ级专家推荐中增加“对于不可手术，但病灶较为局限的肝内胆管癌，可考虑SBRT治疗（证据等级2A）”
系统治疗：
二线治疗
Ⅱ级专家推荐增加“BRAF V600E突变肿瘤推荐达拉非尼+曲美替尼（2A类证据）”
Ⅲ级专家推荐增加“仑伐替尼+帕博利珠单抗（2B类证据），IDH1突变肿瘤建议Ivosidenib（1A类证据），FGFR2融合/重排肿瘤建议Pemigatinib/Infigratinib（2A类证据）”
肿瘤营养治疗专场
肿瘤患者的营养风险筛查和评估
解读：丛明华教授 中国医学科学院肿瘤医院
更新要点：
肿瘤患者一经明确诊断，应立即进行营养风险筛查和营养不良的评估
营养不良评估工具新增“GLIM标准诊断营养不良”Ⅲ级推荐
综合评估增加“膳食评估工具”Ⅲ级推荐，用“肿瘤患者简明膳食自评工具”进行膳食调查
综合评估推荐进行去脂体重、肌肉量和功能的评估及C反应蛋白等炎性系统炎症状态评估
注释d增加GLIM标准诊断营养不良相关内容
肿瘤患者围手术期的营养治疗
解读：贾平平教授 首都医科大学附属北京世纪坛医院
指南解读：
推荐对肿瘤手术患者进行胰岛素抵抗预防和治疗，包括加速康复外科、选择手术时机及方式、围手术期血糖控制及监测反映患者术后预后的指标
所有患者术前术后都应接受营养筛查和评估，老年患者应进行更为全面的老年评估
推荐术前评估肌少症，还应包括维生素及微量元素缺乏的筛查
对于确定有严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，应该接受10-14天的围手术期营养治疗，改善营养状态后再手术
经口摄入困难，推荐术后尽早开始管饲喂养，以较低速开始滴注
营养治疗路径优先推荐营养教育和膳食指导，若不足，则推荐ONS，其次管饲；若仍无法满足，则考虑肠外营养
对围手术期的患者考虑添加免疫营养素和生态免疫营养素如益生菌
将运动锻炼、营养管理、心理干预等有机结合的预康复计划有助于改善患者临床预后：术后营养、运动和心理三联康复计划是术前康复的良好延续
围手术期患者推荐能量摄入25-30kcal/kg/d，蛋白质推荐为1.5g/kg/d
新增《营养治疗与运动锻炼相结合》章节
解读：潘勤教授 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
更新要点：
营养治疗要和运动锻炼相结合被认为是维持肌肉功能的最优方式
肿瘤不同治疗阶段的运动锻炼策略不同：
初始及进展阶段适当加强营养治疗及降低运动锻炼强度，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量
康复期、无病生存期合理膳食及适当运动锻炼，可参考健康人群的运动方式，有助于提高患者的生命质量及生存期
运动锻炼过程中应避免发生运动相关的损伤
运动类型分为有氧运动和抗阻力运动
运动锻炼的方式分为低强度、中等强度和高强度
肿瘤患者放疗、化疗期间的营养治疗
解读：潘勤教授 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
更新要点：
营养和运动锻炼应纳入早期乳腺癌患者的治疗
免疫营养II级推荐：头颈部肿瘤同步放化疗期间，推荐口服谷氨酰胺以减轻口腔黏膜炎
更新部分注释，包括RTC研究，内容举例等
免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场
免疫检查点抑制剂（相关毒性管理）
解读：王俊教授 山东第一医科大学第一附属医院
更新要点：
新增胰腺毒性管理章节，特别是无症状性脂肪酶/淀粉酶升高的患者管理
更加关注特殊人群或高风险人群筛查，增加了针对性的检查、检验项目
对反应性皮肤毛细血管内皮增生症（RCCEP）管理推荐做了较大更新
在心脏毒性管理部分，引入亚临床心肌损伤的概念，并细化了描述及推荐级别的相关内容
更关注严重毒性（G3~4）的管理，强调多学科合作和联合用药的必要性
在附录中增加了常用免疫检查点抑制剂的用法、用量和适应证
免疫检查点抑制剂（临床应用）
解读：章必成教授 武汉大学人民医院
更新要点：
新增胸膜间皮瘤章节，使免疫检查点抑制剂的肿瘤类型增加至17个
随着临床试验结果的不断公布、新的适应证陆续获批，多个免疫检查点抑制剂加入到临床应用推荐中，部分推荐级别升级，如在非鼻咽头颈部鳞癌中，帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+氟尿嘧啶升级为一线治疗的Ⅰ级推荐
多个国产免疫检查点抑制剂陆续获批用于临床，丰富了免疫治疗选择，特别是非小细胞肺癌（NSCLC）领域，如对Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗中，新增信迪利单抗联合培美曲塞和铂类为I级推荐
部分Ⅲ期临床试验公布了阴性结果后，其相对应的少数免疫检查点抑制剂临床应用推荐级别予以下调或删除，更加客观和理性，如恶性黑色素瘤
免疫治疗不仅推荐应用于晚期实体瘤，还在部分瘤种中新增了新辅助治疗、辅助治疗的临床应用推荐，如食管癌、乳腺癌、尿路上皮癌、恶性黑色素瘤等
联合免疫治疗方式不断丰富，包括免疫联合抗血管生成、双免疫联合治疗，在本次更新中均列于指南推荐
脑转移瘤
解读：
牟永告教授 中山大学肿瘤防治中心
陈媛媛教授 中山大学肿瘤防治中心
王涛教授 解放军总医院
三位教授分别对脑转移瘤的手术治疗、放射治疗和内科治疗的进展进行了分享。目前脑转移瘤的治疗手段有手术治疗、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRS）、药物治疗和支持治疗，其中前三者为主要治疗手段。对脑转移瘤的手术治疗需注意手术指征的把握，特别是在靶向治疗时代，对驱动基因阳性脑转移瘤患者要重视手术时机的选择。放疗在脑转移瘤治疗中具有重要地位，术前SRS可降低脑膜转移及放射性坏死发生率，但比较术后WBRT在生存率、颅内控制率上无差别。在药物治疗上，FSRT/SRS与免疫检查点抑制剂的联合可提高脑转移瘤患者的总生存时间，并可减少颅内播散，减少放射性坏死及神经系统相关死亡率。
抗肿瘤治疗所致心血管毒性
解读：
夏云龙教授 大连医科大学心血管病院
潘跃银教授 安徽省立医院
方凤奇教授 大连医科大学附属第一医院
更新要点：
对于抗肿瘤治疗所致心血管毒性有心电图、超声心动图、生化标志物、放射性核素显像、心脏磁共振成像、心内膜心肌活检等6种监测方法，目前对检查方式尚无明确规定，可根据所在医院的专业性和方便性选择，但需注意中途不要更换检查方法或实验室检查试剂盒
重视心脏毒性的检测管理，包括肿瘤治疗前的筛查、肿瘤治疗过程中的检测及治疗后的随访。对化疗和靶向药物心血管毒性的一级预防，可通过药物剂量、给药方式的调整，应用心脏保护药物等进行预防
抗肿瘤治疗所致心血管毒性的处理原则根据有无症状表现而有所不同，建议肿瘤科医生加强与心内科医生的协作
2021CSCO指南会正在火热更新中，良医汇肿瘤资讯小编在现场为大家进行报道，巅峰对话——TOP TALK将邀请重磅专家进行现场访谈，解读指南更新背后的证据与故事。
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