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【指南对比解读】放疗患者营养治疗指南共识

2020年12月25日

编译：海南互联网医院营养科

来源：海南互联网医院营养科

本文摘录了中、美、欧权威临床营养指南*中关于放疗的部分，着重对比的部分是放疗患者肠内/肠外营养支持治疗的时机和路径选择。指南均推荐首选ONS，且不推荐常规进行肠外营养治疗。

^{*美国的选自美国营养学会《成人肿瘤学循证营养实践指南》^[1]、ASPEN《成人抗癌治疗和造血细胞移植期间的营养支持治疗》^[2]，欧洲的选自ESPEN《癌症患者营养指南》^[3]，而国内的摘自《中国肿瘤营养治疗指南（2020）》^[4]（以下简称指南2020）。}

营养支持治疗的路径及时机共识

三部权威临床指南（ASPEN、ESPEN、指南2020）均认为：

当患者保留有全部或部分胃肠道功能且口服不能满足营养需求时，应首选肠内营养，不推荐常规使用肠外营养。
对管饲患者，首选NGT或PEG/PEJ。
不推荐放疗前预防性置入营养管。

美国—Academy of Nutrition and Dietetics^[1]

医学营养治疗对放疗患者有效

推荐：当癌症患者经历放疗治疗时，应由注册营养师提供医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy, MNT）。无论是门诊还是住院，MNT在提升放疗病人的治疗结果方面被证实有效。

美国—A.S.P.E.N. ^[2]

预防性置管病人临床表现较差

在一项在头颈癌患者中进行的临床随机试验中^[5]，试验人群被分为放疗前预防性置管、放疗时常规性置管、放疗后选择性置管三组，分别就体重丢失、五年生存期、放疗中断及治疗过程中表现等指标进行监测比对。值得一提的是，在前置管人群中，虽然体重丢失较少，但是5年存活率较低，局部衰竭有所增加。放疗前预防性置管患者的营养状态和治疗过程中表现均较差。

欧洲—E.S.P.E.N. ^[3]

确保足量营养摄入

推荐强度：强

证据级别：适中

推荐内容：

对于正在进行放疗治疗的患者，尤其是患有头颈癌、喉管癌或存在消化道癌的患者，应确保患者有足够的营养摄入，推荐首选个性化的营养咨询和/或ONS。

管饲的使用

推荐强度：强

证据级别：低

推荐内容：

对于放疗引起的严重黏膜炎或有阻塞性头颈部/喉部癌症的患者，建议优先选用鼻胃管（NG-)或经皮管（比如PEG/PEJ)。

肠外营养的使用

推荐强度：强

证据级别：适中

推荐内容：

不推荐以肠外营养作为放疗期间的常规治疗手段，除非患者无法通过口服/肠内营养满足营养需求，例如严重的放射性肠炎或严重的吸收不良。

维持吞咽功能

推荐强度：强

证据级别：低

推荐内容：

对于因存在吞咽困难而采取肠内营养治疗的患者，应积极管理、治疗该患者吞咽困难的问题，并教育患者如何在肠内营养治疗期间维持吞咽功能，并在可能的情况下尽早恢复。

中国—中国肿瘤营养治疗指南（2020）^[4]

营养治疗途径

在放疗过程中，由于患者的营养状况（PG-SGA评分）和放射性损伤分级（RTOG分级）不断地发生变化，治疗方案和途径的确定要经过一系列评估、确定、再评估、调整的过程。PG-SGA分级是ESPEN指南推荐、用于评估患者营养不良严重程度的工具，而美国肿瘤放射协作治疗组（Radiation Therapy Oncology Group, RTOG）急性放射性损伤分级既是评估放疗患者放射损伤严重程度的标准，也是评估放疗患者营养状况包括患者对营养物质摄入、消化吸收和代谢状况的重要参考因素。

推荐意见

1. 恶性肿瘤放疗患者营养不良发生率高，对治疗的疗效和不良反应影响大，应常规进行营养风险筛查和营养评估。（A）

2. 恶性肿瘤放疗患者营养风险筛查推荐采用NRS 2002量表，营养评估推荐采用PC-SGA量表。(A)

3. 不需要对所有恶性肿瘤放疗患者常规进行营养治疗，而是应该在综合评估患者的营养状况(PG-SGA评分)和放射损伤(RTOG分级)的基础之上，进行及时和合理的营养治疗。(A)

4. ONS是恶性肿瘤放疗患者首选营养治疗方式。不推荐放疗前常规预防性置人营养管。如果头颈部及胸部肿瘤放疗患者存在以下一种或多种情况时可以考虑预防性置入营养管:明显体重丢失(1个月内大于5%或者6个月内大于10%)、BMI<18.5、严重吞咽梗阻或疼痛严重厌食头颈部肿瘤预期将发生严重放射性口腔或食管黏膜炎者。(B)

5. 对于管饲营养患者,首选NGT。当NGT无法满足营养需求或患者需要长期人工喂养(>30天)或头颈部肿瘤放疗患者，可优先选择PEG/PEJ。(B)

6. 对于肠内营养可达到正常营养需要量的恶性肿瘤放疗患者,不推荐常规进行肠外营养治疗。当患者无法通过肠内营养(如严重放射性黏膜炎放射性肠炎或肠衰竭)获得足够的营养需要时，则需联合部分肠外或全肠外营养。(A)

7. 恶性肿瘤放疗患者能量摄入目标量推荐为25 ~ 30kcal/(kg. d)。在放疗过程中,需要个体化给予能量摄人目标量并进行动态调整。(B)

8. 肿瘤放疗患者推荐的蛋白质摄人量应为1.0~2.0g/(kg.d)。(B)

参考文献

1. Thompson, K. L., Elliott, L., Fuchs-Tarlovsky, V., Levin, R. M., Voss, A. C., & Piemonte, T. (2017). Oncology Evidence-Based Nutrition Practice Guideline for Adults. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 117(2), 297–310.e47. https://doi.org/10.1016/j.jand.2016.05.010

2. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500.

3. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

4. 中国肿瘤营养治疗指南.2020/中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写.北京：人民卫生出版社，2020.10:126-132.

5. Rabinovitch R, Grant B, Berkey BA, et al. Impact of nutrition support on treatment outcome in patients with locally advanced head and neck squamous cell cancer treated with definitive radiotherapy: a secondary analysis of RTOG trial 90-03. Head Neck. 2006;28(4):287-296.

责任编辑：海南互联网医院营养科
排版编辑：海南互联网医院营养科