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【会议回顾】2021 CSCO指南会肿瘤营养治疗指南详细解读更新第三部分潘勤副主任医师《营养治疗与运动锻炼相结合》

2021年05月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年4月24日上午，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布大会迎来了“肿瘤营养治疗”专场。来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的潘勤副主任医师就新增《营养治疗与运动锻炼相结合》章节做了分享，并介绍了肿瘤患者放、化疗期间的营养治疗更新要点。

潘勤

副主任医师

副主任医师，医学博士
1995年毕业于南京医科大学临床医学系
2007年获上海交通大学医学博士学位
2007年8月至今任职于浙江大学医学院附属邵逸夫医院
在国际上首次发现并克隆了NUP98-IQCG融合基因
主持及参与多项国家级和省部级课题
作为Co-PI、Sub-PI参加多项国际多中心临床试验
中国临床肿瘤学会肿瘤营养治疗专家委员会副主任委员兼秘书
浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会委员兼秘书
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国女医师协会血液专业委员会青年委员

*本文由潘勤副主任修改审核

更新要点和指南要点

营养治疗和运动锻炼相结合被认为是维持肌肉量、肌肉功能的最优方式
肿瘤不同治疗阶段的运动锻炼策略不同
运动锻炼过程中应避免发生运动相关的损伤
常见运动锻炼的类型有有氧运动和抗阻力运动
运动锻炼的方式分为低强度、中等强度和高强度
“肿瘤患者化疗期间的营养治疗”新增两项RCT
“肿瘤患者放疗期间的营养治疗”于免疫营养素部分新增II级推荐：头颈部肿瘤同步放化疗期间，推荐口服谷氨酰胺以减轻口腔黏膜炎

新增《营养治疗与运动锻炼相结合》章节解读

运动锻炼的目的

运动锻炼有助于维持患者体重和肌肉量，改善患者的肌肉强度、体能，减少抑郁疲劳，改善生命质量。

营养治疗和运动锻炼相结合

营养与锻炼相结合被认为是维持肌肉功能的最优方式。

潘主任分享到，Markofski et al. 研究得出结论^[1]“健康老年人补充必需氨基酸（EAA）+有氧运动6个月后增加了腿部肌肉力量”。该研究对健康老年人进行分组并开展营养干预（EAA15g/d, 共24周）和运动干预（有氧运动每周三次，共24周）后，结果显示运动+EAA组能够增加最大摄氧量和步速，增加肌肉蛋白质合成，增加腿部肌肉力量；各组体重、瘦体重、腿部肌肉量无差异。

营养和运动相结合能有效增加肌肉量和肌肉力量

Kim HK et al. 在日本对社区肌少症老年女性开展的RCT结果表明^[2]，运动（每次60min，每周2次，共3个月）联合AAS（AAS：富含亮氨酸的必需氨基酸复合物，3g/次*BID ，共3个月）补充可改善社区肌少症老年女性的肌肉量和肌肉力量。

运动锻炼注意事项

运动锻炼过程中应避免发生运动相关的损伤，尤其是有合并症、免疫功能低下患者、治疗后严重乏力、有皮肤损伤、末梢神经病变及共济失调的患者。

运动类型和方式

常见运动类型有有氧运动和抗阻力运动，为了维持肌肉量和肌肉力量，建议有氧运动和抗阻力运动相结合且每次运动强度及运动时间都应遵循循序渐进原则。

运动方式分为低强度、中等强度和高强度。中等强度的运动锻炼指运动时能说话但不能唱歌，如：平地自行车、棒球、排球、快走等；高强度运动锻炼是指运动时只能说简单的词，不需要停下来喘气，如有氧跳舞、快速骑自行车、跳绳、竞走、慢跑、游泳等。

肿瘤不同治疗阶段的运动锻炼策略不同

对于初始及进展阶段的患者，应适当加强营养治疗、降低运动锻炼强度，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量；对于康复期、无病生存期的患者，合理膳食及适当运动锻炼，有助于提高患者的生命质量及生存期，可参考健康人群的运动方式。美国癌症协会（ACS）发布的癌症治疗期间和治疗后的营养和运动指南涵盖体重管理、运动锻炼、蔬菜水果全谷物的膳食模式、限制饮酒等方面。多项研究证明严格遵循这一指南可明显降低癌症病死率、提高生命质量。

ACS指南.png ^{图1. ACS癌症治疗期间和治疗后的营养和运动指南}

潘主任分享到，最重要的一项研究是加州大学旧金山分校研究团队对1999-2001年入组肠癌临床试验CALGB 89803^[3]中992例接受过根治手术和术后辅助化疗的III期结肠癌患者进行为期平均7年的随访的临床研究。该团队对化疗中及6个月化疗后的患者进行生活方式调查，将其与ACS指南建议比对（无饮酒因素），发现严格遵循指南生活方式可以减少复发和死亡，获得更长生存。评分较高（与ACS指南较为一致）与评分较低（与ACS指南较为不一致）的患者相比，死亡风险降低42%，无病生存率明显延长。纳入饮酒饮食进行分析时，得分较高人群在总死亡率、无病生存率和无复发生存率均获益更明显。除此以外，较高强度运动（8.75-17.4 MET-h/wk）、每天进食5份及以上蔬菜和水果、选择全谷物而非精致谷物也对生存有获益。

《肿瘤患者化疗期间的营养治疗》更新

增加两项RCT研究结果

注释b新增一项RCT研究结果：在初诊晚期食管鳞癌和胃腺癌患者中，对比标准化疗治疗组，化疗联合营养、心理干预治疗组的总生存期由11.9个月延长到14.8个月，死亡风险降低32%。^[4]显示了晚期肿瘤患者在标准治疗基础上早期多模式干预的意义。

注释h新增一项RCT研究结果：在早期乳腺癌术后接受放化疗患者中，APAD（The Adapted Physical Activity and Diet）干预可有效改善患者的疲劳、焦虑、抑郁，提高生命质量；同时，至放疗结束时观察到APAD组BMI降低、脂肪量明显减少，肌肉耐力和灵活性改善。提示营养和运动锻炼应纳入早期乳腺癌患者的治疗。^[5]

《肿瘤患者放疗期间的营养治疗》更新

新增免疫营养素II级推荐

头颈部肿瘤同步放化疗期间，推荐口服谷氨胶以减轻口腔膜炎(2A类)。

该推荐基于两项RCT研究支持。一项RCT研究显示，头颈部肿瘤患者于6周放化疗期间每天3次口服10克谷氨酰胺可显著降低腔黏膜炎的严重程度及相关疼痛。另一项RCT研究显示，头颈部肿瘤患者放疗期间于放疗前2小时口服10克谷氨酰胺可大大减少口腔黏膜炎的严重程度和持续时间。

因此，对接受同步放化疗的头颈部肿瘤患者，推荐口服谷氨酰胺，以减轻放化疗引起的口腔黏膜炎及其引起的疼痛，促进黏膜修复。

完善注释a

由“放疗患者这些不良反应约在放疗中的第3～4周出现，并可持续到放疗结束后2周以上。”修改为“放疗患者这些不良反应约在放疗中的第3～4周出现，并可持续到放疗结束后2～4，老年患者可能持续2～3月。部分食管癌放疗后退缩较好的患者，因食管纤维化发生食管狭窄而影响进食。”

增加注释m的解释

注释m"应根据患者的具体情况个体化选择管饲的方式"增加举例:如，食管癌术前放疗的管饲推荐NG，因PEG/PFG可能影响食管癌患者管状胃的重建。而接受根治性同步放化的食管癌患者，因食管支架可能带来更多的出血、胸痛、生活质量下降等，对生存期大于3个月的患者，NG或PEG/PEJ、PFG/PFJ优于食管支架。

致谢

致谢.png 至此，2021CSCO指南会的肿瘤营养治疗专场结束。蔡三军教授作为该专场的主持人和第二届CSCO肿瘤营养治疗专家委员会主任委员，在专场的末尾呼吁医务工作者重视肿瘤患者的营养状况及肿瘤营养的规范化诊疗。

参考文献

1. Markofski MM, Jennings K, Timmerman KL, et al. Effect of Aerobic Exercise Training and Essential Amino Acid Supplementation for 24 Weeks on Physical Function, Body Composition, and Muscle Metabolism in Healthy, Independent Older Adults: A Randomized Clinical Trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019;74(10):1598-1604. doi:10.1093/gerona/gly109

2. Kim HK, Suzuki T, Saito K, et al. Effects of exercise and amino acid supplementation on body composition and physical function in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic women: a randomized controlled trial [published correction appears in J Am Geriatr Soc. 2012 Mar;60(3):605]. J Am Geriatr Soc. 2012;60(1):16-23. doi:10.1111/j.1532-5415.2011.03776.x

3. Van Blarigan EL, Fuchs CS, Niedzwiecki D, et al. Association of Survival With Adherence to the American Cancer Society Nutrition and Physical Activity Guidelines for Cancer Survivors After Colon Cancer Diagnosis: The CALGB 89803/Alliance Trial [published correction appears in JAMA Oncol. 2019 Apr 1;5(4):579]. JAMA Oncol. 2018;4(6):783-790. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0126

4. Lu Z, Fang Y, Liu C, et al. Early Interdisciplinary Supportive Care in Patients With Previously Untreated Metastatic Esophagogastric Cancer: A Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2021;39(7):748-756. doi:10.1200/JCO.20.01254

5. Carayol M, Ninot G, Senesse P, et al. Short- and long-term impact of adapted physical activity and diet counseling during adjuvant breast cancer therapy: the "APAD1" randomized controlled trial. BMC Cancer. 2019;19(1):737. Published 2019 Jul 25. doi:10.1186/s12885-019-5896-6

责任编辑：Amy
排版编辑：Amy

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