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【指南对比解读】肝癌患者营养治疗共识—BCAA

2021年07月06日

来源：肿瘤资讯

根据WHO的最新统计，我国肝癌的发生率为18.2%，在全球排名第八，在我国所有癌种中位居第五。由于肝脏在人体代谢中的重要作用，肝癌患者中营养不良的发生率高于其他癌种。

BCAA

BCAA全称是Branched-Chain Amino Acids，中文是支链氨基酸，根据氨基酸的化学结构所命名，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸。大量研究表明BCAA有蛋白质合成代谢、刺激肌肉增长的作用。通常，BCAA用于肝性脑病（脑功能下降）或有迟发性运动障碍（抗精神病药引起）的患者。

ASPEN^[1]

对ICU患者推荐使用标准制剂

使用添加了BCAA的肠内营养制剂治疗肝性脑病的基本原理是，由于肝衰竭的病人血液中BCAA的浓度发生了降低，对神经中枢控制机体各项功能产生影响。而额外补充的BCAA可以与芳香族氨基酸竞争控制中枢神经的结合位点，并且通过刺激对谷氨酰胺的解毒作用，起到治疗肝性脑病/肝衰竭的作用。

对患有肝脏疾病的ICU患者使用含有BCAA的肠内营养制剂，并未发现其比使用标准制剂有更多的益处。肝癌门诊病人的随机试验结果表明，长期口服（12-24个月）BCAA颗粒补充剂可能可以起到延缓肝病进展/肝衰竭的作用并对延长无事件生存期（event-free survival）作用。

ESPEN^[2]

尚无统一证据表明使用BCAA可提高肌肉含量

目前尚无充足且统一的临床证据表明，添加补充BCAA或其他氨基酸可以提高人体的非脂肪体重(fat-free mass)。最近的数据表明，对于出现了蛋白平衡受损和合成抵抗受损的癌症恶液质患者，通过同时补充胰岛素和氨基酸可能可以对恶液质起到一定的抵抗作用。

中国肿瘤营养治疗指南 2020^[3]

BCAA有利于保护肝功能及改善生活质量

指南中着重提到的营养相关意见涉及到早期肠内营养，加速康复外科(ERAS)，BCAA以及免疫增强型制剂的应用。

指南中提到，早期肠内营养治疗有利于肝部分切除术后肝癌患者的肝功能恢复，可以改善患者的营养代谢；加速康复外科在一定程度上能够减少手术并发症、缩短住院时间；BCAA对肝癌合并肝硬化患者尤其使用，可以改善患者固有免疫状态；添加了ω-3、精氨酸及谷氨酰胺等的免疫增强型制剂，临床效果视实际情况而定，起到提高机体细胞免疫水平的作用。

推荐意见

1. 肝癌患者应常规进行营养不良风险筛查和评估。(A)

2. 中度营养不良患者围手术期应常规进行营养治疗，并于手术后早期进行肠内营养治疗，不足部分可适当应用肠外营养补充。(A)

3. 肝癌患者围手术期应遵循加速康复外科原则实施。(A)

4. 营养治疗途径首选肠内营养，营养物质推荐含BCAA的制剂。(A)

5. 免疫增强型制剂可能使肝癌患者获益。(B)

6. 适当的营养治疗可以改善肝癌患者的预后。(B)

其他随机临床试验研究

BCAA可以降低肝内复发风险

有一项对进行射频消融治疗的肝硬化患者的临床研究^[4]，受试者被分为两组，一组(25人)每天口服两次氨基利本（Aminoleban, BCAA），一组(26人)为正常饮食。通过对这些患者的长期随访（平均为3.9年）发现，BCAA组的并发症显著降低，无事件生存更高、肝内复发更低。BCAA肠内营养可能对射频消融治疗后的肝硬化患者有益，可以缓解精神压力，降低肝内复发及并发症的风险。

术前使用BCAA有效改善白蛋白代谢

有一项对患有恶性肝细胞癌患者的临床研究表明^[5]，对采用BCAA组(39人)与非BCAA组(38人)，单独分析难治性腹水发生率，两组间并未有显著区别。然而，与非BCAA组相比，BCAA组中顽固性腹水和、或胸腔积液的频率明显较低。而且，术前口服BCAA组在肝脏（部分）切除术后，还原状态血清白蛋白浓度高于非BCAA组。虽然BCAA在难治性腹水方面预防效果不明显，但是在改善血清白蛋白代谢、预防腹水合并胸腔积液方面被证明有效。

总结

目前临床上主要将BCAA用于治疗肝性脑病和迟发性运动障碍，但是对肝癌的应用，各国尚无统一推荐。在临床实践中，应以循证医学为基础，通过消化内科、外科、麻醉科、营养科等多学科相互配合，制定适合患者的治疗方案。

参考文献

1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.

2. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

3. 中国肿瘤营养治疗指南.2020/中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写.北京：人民卫生出版社，2020.10:304-306.

4. Nojiri S, Fujiwara K, Shinkai N, Iio E, Joh T. Effects of branched-chain amino acid supplementation after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: A randomized trial. Nutrition. 2017;33:20-27. doi:10.1016/j.nut.2016.07.013

5. Kikuchi Y, Hiroshima Y, Matsuo K, et al. A Randomized Clinical Trial of Preoperative Administration of Branched-Chain Amino Acids to Prevent Postoperative Ascites in Patients with Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Oncol. 2016;23(11):3727-3735. doi:10.1245/s10434-016-5348-3

责任编辑：Amy
排版编辑：Amy