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【指南对比解读】化疗患者营养治疗指南共识

2020年12月10日

编译：海南互联网医院营养科

来源：海南互联网医院营养科

本文摘录了中、美、欧三部临床营养指南^*中关于化疗的部分，着重对比的部分是化疗患者肠内/肠外营养支持治疗的时机和选择。三部指南都建议对存在营养风险或营养不良患者尽早采取营养支持治疗，首选肠内营养。

^{*美国的选自ASPEN《成人抗癌治疗和造血细胞移植期间的营养支持治疗》^[1]，欧洲的选自ESPEN《癌症患者营养指南》^[2]，而国内的摘自《中国肿瘤营养治疗指南（2020）》.^[3]}

美国——A.S.P.E.N.^[1]

营养支持治疗不应作为化疗患者常规治疗手段

原因：

对刚开始接受化疗的患者，由于肿瘤导致的不正常或者治疗导致的毒副性，肿瘤患者常常会出现营养不良的情况。有几篇研究测试了化疗期间营养支持治疗对营养不良的预防或缓解其后果的作用。在此情况下，营养支持治疗并不能降低化疗有关的毒副作用，无法改善肿瘤反应或病人存活率。由于肠外营养会增加感染的风险，所以对于营养状态良好的化疗患者，肠外营养的常规应用反而是有害的。

欧洲——E.S.P.E.N.^[2]

保证体力活动并确保足够的营养摄入。必要时应采取肠内/肠外营养

原因：

对采取密集化疗治疗的患者，如果观察到营养缺乏，应当尽早采取营养支持，包括咨询、口服营养剂（ONS）、肠内营养和/或肠外营养，达到最小化或避免体重减轻的目的。一先导试验^[4]和一随机临床试验^[5]表明，进行有氧训练可以提升癌症患者的身体性能，并加速病人从高剂量的化疗中恢复。

若经口摄入无法满足营养需求，首选肠内营养

原因：

如果患者的口服营养摄入无法满足需求，建议首选肠内营养管饲，除非患者出现严重黏膜炎、顽固性呕吐、肠梗阻、严重吸收不良、长期腹泻等胃肠道不适症状。肠外营养应由经验丰富的专家开展以避免副作用，同时获得最优临床效果。

其他

指南中还提到了低细菌饮食（low-bacterial diet）和谷氨酰胺在高剂量化疗中的应用推荐。两条推荐缺少足够的临床数据支持，循证医学等级均为低且无推荐级别。

中国——中国肿瘤营养治疗指南2020^[3]

放疗患者营养教育与膳食指导

营养教育和膳食指导要贯穿肿瘤患者化疗全程，达到帮助患者改善症状，维持或改善营养状态的目的。专业人员要进行能量和营养素的计算，给出食物性质、营养素组成的建议。除此之外，还包括建议患者少食多餐、增加进餐频率以保证摄入营养总量，鼓励患者摄入高能量和高蛋白质的食物等。营养教育和膳食指导可由经培训的营养师或专科医生实施。

推荐意见

1. 对肿瘤化疗患者的营养筛查和评估应在肿瘤诊断时及治疗期间进行，并在后续的每一次随访中重新评估。（C）

2. 化疗前及化疗期间由营养风险或营养不良的患者，建议营养治疗（B）

3. 化疗期间应保证集体充足的营养摄入，对口服摄入较低的肿瘤患者，推荐通过个体化营养教育和膳食指导结合ONS，确保充分的营养摄入。

4. 对治疗期间出现严重不良反应导致无法进食或进食量明显减少的患者，应及时给予营养治疗（B）

5. 对接受高剂量化疗的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、肠内营养和/或肠外营养的营养治疗，保证充足的营养素摄入。（C）

6. 化疗患者营养治疗途径的选择，只要肠道功能允许，优先选择肠内营养。肠内营养首选ONS。口服不足或不能时，用管饲补充或替代。化疗后如果出现了严重黏膜炎或严重胃肠道功能受损，经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求，应考虑肠内营养联合肠外营养。对肠内营养不可行或耐受不良的患者，推荐全肠外营养。肠外营养推荐采用全合一或预装工业化多腔袋制剂。（A）

7. 推荐患者于化疗期间在可耐受范围内保持体力活动，保持适量的有氧运动和/或抗阻训练以维持肌肉力量。(A)

8. 头颈部肿瘤合并吞咽困难、严重口腔黏膜炎患者，经口摄入不足时，管饲比口服更有效，建议尽早管饲给予肠内营养。需要长期管饲时（>4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等。（C）

9. 对存在体重丢失风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，EPA的加入（鱼油或ω-3 PUFA），或给予富含EPA（鱼油或ω-3 PUFA）的肠内营养制剂，可能对改善患者食欲、维持患者体重、瘦体组织有效。（C）

10. 肠内免疫调节配方（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3 PUFA等）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应。（D）

参考文献

1. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500.

2. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

3. 中国肿瘤营养治疗指南.2020/中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写.北京：人民卫生出版社，2020.10:126-132.

4. Dimeo FC, Tilmann MH, Bertz H, Kanz L, Mertelsmann R, Keul J. Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy and autologous peripheral stem cell transplantation. Cancer 1997;79:1717e22.

5. Knols RH, de Bruin ED, Uebelhart D, Aufdemkampe G, Schanz U, StennerLiewen F, et al. Effects of an outpatient physical exercise program on hematopoietic stem-cell transplantation recipients: a randomized clinical trial. Bone Marrow Transpl 2011;46:1245e55.

责任编辑：海南互联网医院营养科
排版编辑：海南互联网医院营养科

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推荐级别：B

原因：

推荐级别：强

原因：

推荐级别：弱

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