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2019 ESMO指南“第一弹”——早期乳腺癌的筛查与诊断

2020年03月31日

来源：TouchMed

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2019年6月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了早期乳腺癌临床实践指南¹，主要提供了更新的早期乳腺癌管理指导，涉及筛查、诊断、治疗以及随访的相关内容。

Part 1 早期乳腺癌的筛查

一篇英国综述²回顾性分析了11项随机对照试验，结果显示，50~70岁女性接受乳腺X线筛查，乳腺癌相对死亡率降低了20%。

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乳腺癌筛查试验随访13年后乳腺癌死亡率的Meta分析

2019 ESMO指南建议

50-69岁女性进行定期（每年或每2年一次）乳房X线检查 [I，A]。也可以对40-49岁和70-74岁的女性进行定期乳房X线筛查，尽管患者获益相关证据较少 [II，B]。
对于有家族性乳腺癌的女性，无论是否有BRCA突变，每年进行一次MRI检查，同时或交替进行每六个月一次的乳房X线检查 [III，A]。

Part 2 早期乳腺癌的诊断和病理学/分子生物学

乳腺癌的诊断以临床检查和影像学检查为基础，并经病理评估确认。

影像学检查包括双侧乳房和区域淋巴结的X线、超声。常规不推荐乳腺MRI，但如果患者是与BRCA突变相关的家族性乳腺癌、小叶癌、乳腺组织致密等情况时，可考虑应用乳腺MRI。除影像学检查外，治疗前疾病评估还包括原发肿瘤的病理检查和腋窝淋巴结的细胞学/组织学检查（如果怀疑累及）。

病理诊断应以粗针活检为基础，最好是在超声或立体定向引导下进行。在起始任何治疗之前，必须进行粗针活检（如果难以实现，至少要进行细针穿刺活检[FNAB]，以指征癌）。如果计划进行术前全身治疗，则必须进行粗针活检，以确保对浸润性病变进行诊断并评估生物标记物。建议至少获得2-3条组织，如果是多灶性和多中心性肿瘤，每个病灶都应进行活检。活检时应在肿瘤内放置标记物（如手术标记夹、碳纤维），以确保病灶的正确切除，并对手术标本进行病理评估。此外，至少应在超声引导下对可疑淋巴结进行FNAB或粗针活检，最好在接受活检的淋巴结内放置标记夹或碳标记。除了极少数重复粗针活检仍无法诊断的病例外，一般不进行切除活检。

2019 ESMO指南建议

乳腺影像应包括所有病例的双侧乳房X线检查，以及乳房和腋窝的超声检查 [I，A]；如果标准成像和特殊临床情况下无法确定，建议使用MRI检查 [I，A]。
病理评估包括原发肿瘤的组织学和腋窝淋巴结的细胞学/组织学（如果怀疑累及） [I，A]。
病理报告应包括组织学类型、等级、ER、PGR（浸润性癌）、HER2（浸润性癌）、增殖标记物（如：浸润性癌的Ki67）的免疫组织学（IHC）评估 [I，A]。
肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）评分具有预后价值，可用于增加患者预后信息，但是不能用于治疗决策，包括升级或降级治疗。
应为乳腺癌高危人群提供BRCA1和BRCA2基因突变的遗传咨询和测试 [II，A]。

2019 CSCO指南³建议

乳腺癌治疗前，原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行粗针穿刺。对于部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下导丝或放射性粒子定位行病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。

对于高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行粗针活检，淋巴结较小时可选择细针抽吸。

病理学诊断

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分子分型诊断

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2019 ESMO指南 vs. 2019 CSCO指南

早期乳腺癌的诊断检查

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Part 3 早期乳腺癌的分期和风险评估

2019 ESMO指南建议

疾病阶段应根据第8版AJCC乳腺癌TNM分期系统进行评估 [I，A]。
并非所有患者都需要综合实验室检查，包括肿瘤标志物和放射性分期 [III，D]。
在手术和全身（新）辅助治疗前，建议进行最小量血液检查（全血计数、肝肾功能测试、碱性磷酸酶和钙水平） [V，A]。
对于高风险患者，建议对胸部、腹部和骨骼进行影像学检查[肿瘤负荷高，生物学侵袭性强，体征、症状/实验室检查均表明存在转移] [III、A]。
当常规方法无法确定 [V，A] 时，FDG-PET-CT扫描可能有用，并且可以替代传统的影像学方法，用于高危患者的分期 [V，B]。
手术标本的术后病理评估应基于病理TNM系统 [I，A]。
经验证的基因表达谱可用于获得额外的预后和/或预测信息，以补充病理学评估，并帮助辅助ChT决策 [I，A]。

参考文献

1. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, et al. Ann Oncol 2019 Jun 24.

2. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. Lancet 2012,380(9855):1778-1786.

3. 2019 CSCO乳腺癌诊疗指南