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【特殊时期乳腺癌诊疗专访】程晶教授：HR+/HER2-内脏转移乳腺癌的优化治疗助力疫情防控不松懈

2020年03月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2020年，新型冠状病毒肺炎的疫情打乱了很多人的生活节奏。为了应对疫情，国家相继出台了多项防控措施，而随着这些防控措施的奏效，疫情的控制逐步进入平稳阶段。目前全国新增病例持续减少，新增治愈出院病例持续增加，而武汉方舱医院也已全部休舱。从床位紧缺，到现在“床等人”，向好的形式给了全国人民抗疫成功的决心。

程晶

主任医师、教授、博导

华中科技大学协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常委
中国女医师协会乳腺癌专委会常委
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会委员
北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会常委
中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会委员
亚太医学生物免疫学会常务理事
湖北省医学生物免疫学会放射免疫专委会主任委员

虽然一切向好，但是钟南山院士也在论文中提到，武汉封城对于疫情的控制至关重要，武汉人民也付出了非常高昂的代价。而现在依然不能松懈，任何松懈将可能爆发2次疫情高峰，建议当前形势下，将严格防控实施到4月底。在这样的特殊时期，给肿瘤科医生提出了更高的要求。

作为正在武汉的肿瘤专科医生，深切感受到疫情之下肿瘤患者的不易。从疫情防控开始，很多医院成为新冠肺炎患者收治的定点医院，肿瘤患者的日常就诊遇到了挑战。很多肿瘤患者反馈无法到医院进行常规的化疗、靶向治疗；有的患者药用完了，但是没办法到医院开药；有的患者存在癌痛等需要处理的症状，但暂时也无法得到及时处理。虽然目前疫情有所好转，但武汉的疫情仍需要高度重视，武汉的肿瘤患者也需要更多的关心与照护。疫情期间，为了能够与患者更多联系，帮助患者减少到医院就诊的频次，降低感染风险，各级医院均开展了诸如网络门诊、送药上门等创新型服务。与此同时，对于包括恶性肿瘤在内的慢性疾病，国家出台一系列政策，诸如适当延长门诊处方时间至3个月，满足患者居家用药的同时降低感染风险。

1. 特殊时期，肿瘤患者的治疗方案调整原则：能缓则缓，不能缓则从简

在本次疫情中，大家都知道，老年人和基础疾病患者是相对易感人群。肿瘤患者，尤其是放化疗后的患者，机体免疫力低下，是新冠肺炎易感人群，而且预后更差。《柳叶刀·肿瘤》于2月14日在线发布新冠肺炎下中国癌症患者风险分析的数据^[1]显示，相比非癌症患者，癌症病人感染新冠肺炎后发生严重事件的几率是39%对比8%；发生严重事件的中位时间是13天对比43天。

新冠疫情爆发后，许多的癌症患者都因为治疗中断而焦虑。特殊时期，尤其在我身处的湖北武汉，肿瘤患者的治疗应当进行调整，在保证安全的情况下，尽量保证治疗肿瘤的效果。总体原则就是能缓则缓，不能缓就从简。如何从简？能口服尽量口服，能肌肉注射就不做静脉治疗，尽量用副反应轻的药物。通过与经治医生进行交流与沟通，疫情期间治疗方案的调整对患者的预后影响不大，也能够尽可能缓解患者焦虑。

对于HR+/HER2-乳腺癌患者，除了晚期内脏危象的患者，均优先采用内分泌治疗，其疗效不比化疗差，且副反应更轻。为了增加疗效，可以使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。这样的全口服方案不仅可以减少患者外出，避免人群聚集，还能够通过网络门诊、送药上门等人性化关怀，在保证安全的前提下让这类患者的治疗更有效。

2. 疫情之下，合并内脏转移的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗更具优势

从20世纪70年代起，TAM应用贯穿于乳腺癌内分泌治疗的整个过程，到了20世纪90年代，AI逐渐取代TAM成为绝经后晚期乳腺癌患者一线内分泌治疗的基本策略。与TAM相比，阿那曲唑、来曲唑和依西美坦均可以显著改善晚期乳腺癌患者的OS。

目前，包括NCCN、ESMO、ASCO以及CSCO在内的国内外指南均推荐对存在内脏危象的晚期乳腺癌患者首选化疗。但对于非内脏危象的激素受体阳性晚期乳腺癌患者，则推荐优先选择靶向治疗联合内分泌治疗。

2019年ASCO报道的Young-PEARL^[2]研究作为第一个评估CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗对比卡培他滨单药化疗用于绝经前晚期乳腺癌患者的研究，证实联合内分泌治疗对比卡培他滨单药化疗可以显著改善患者的PFS（20.1个月 vs. 14.4个月，P = 0.0569）。目前，多项META分析显示，哌柏西利联合内分泌治疗对比化疗有一定PFS获益，且有更好的耐受性，哌柏西利联合AI的治疗方案正逐步成为晚期HR+/HER2-患者的标准治疗选择。

CDK4/6抑制剂是近年来晚期乳腺癌治疗领域的重大突破，一方面可以延长内分泌治疗的时间，另一方面也能推迟患者接受化疗的时间。Ⅲ期PALOMA-2研究^[3]证实了上述结论，联合用药组患者的PFS显著提高（27.6个月 vs. 14.5个月，HR = 0.563，P < 0. 0001）。与此同时，联合治疗对于存在内脏转移的患者PFS获益更为明显（19.3个月 vs. 12.3个月，HR = 0.62，P < 0.0005）。

3. 晚期乳腺癌的低毒高效治疗管理策略

Ⅳ期或复发转移乳腺癌很难治愈，其治疗目的是延长生存时间和提高生活质量。治疗首选毒性最小的内分泌治疗方案，能够增加患者治疗的依从性。由于化疗需要频繁入院治疗和监测不良反应，且由于化疗引起患者中性粒细胞下降的概率更高，降低患者的免疫力，特殊时期可能会让患者成为易感人群。而靶向联合内分泌治疗较化疗不良事件发生率更低，生活质量影响更小。综合PALOMA-1、PALOMA-2以及PALOMA-3中接受 ≥ 1次治疗药物的ITT人群分析^[4]显示，与化疗相比，内分泌治疗患者的乳腺癌特异性健康相关生活质量更高，哌柏西利+AI治疗可有效维持患者生活质量。

尤其在湖北，在武汉这样的疫情爆发地，仍处于疫情全面管控期内，很多的医院均为收治新型冠状病毒肺炎患者的定点医院，HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的日常就诊仍亟待解决。HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗更宜选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗这样的全口服方案，保证疗效的同时还能保证比较好的安全性，减少患者因为不良反应处理需要外出就医的机会，降低感染风险。

4.总结

一场突如其来的的新型冠状病毒感染肆虐中华大地，给国人尤其是患者带来了极大不便，尤其是湖北武汉这样的疫情重地，很多患者因为疫情防控需要不能及时到医院就诊。当前，肿瘤患者的治疗需要遵从“能缓则缓，不能缓则从简”这样的原则。就内脏转移HR+/HER2-晚期乳腺癌患者而言，接受CDK4/6抑制剂联合AI全口服方案治疗相对来讲更加便捷，并且具备较好临床疗效和可控安全性。目前中国初级卫生保健基金会已经在全国开展“博爱新生”患者援助项目，给经济上无法支付持续服用哌柏西利治疗费用的大陆患者以支持，给更多患者带来更多获益，带来更多保障。

参考文献

[1] Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet Oncology. 2020-02-14.[2] Park YH， Kim TY， Kim GM， et al.

[2]Palbociclib plus exemestane with gonadotropin-releasing hormone agonist versus capecitabine in premenopausal women with hormone receptor-positive， HER2-negative metastatic breast cancer (KCSG-BR15-10): a multicentre， open-label， randomised， phase 2 trial.Lancet Oncol. 2019;20(12):1750–1759.

[3] Finn RS, Martin M, Rugo HS, et al. Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1925-1936.

[4] Diéras V, Rugo HS, Schnell P, et al. Long-term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination With Endocrine Therapy for HR+/HER2- Advanced Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2019 Apr 1;111(4):419-430.

责任编辑：肿瘤资讯-EW
排版编辑：肿瘤资讯-细胞田