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中国乳腺癌诊治，如何引“他山之石”？

2020年03月10日

来源：TouchMed

纵览西方国家指南，细品2019年CSCO指南更新要点。

乳腺癌居中国女性恶性肿瘤发病率第一位，由于我国不同地区的经济或医疗水平和医保政策存在差异，如何引“他山之石”，攻中国乳腺癌临床诊疗之“玉”？

近半个世纪以来，全球乳腺癌诊治相关的临床实践指南不断更新，推动了乳腺癌临床诊治进程从经验医学和群体治疗到分子病理诊断和分类治疗的巨大飞跃。

他山之石：乳腺癌国际指南¹

美国癌症联合会（AJCC）：乳腺癌解剖学分期的基石地位与预后分期价值

自1977年第1版手册出版以来，AJCC癌症分期手册坚持原发肿瘤（T），区域淋巴结（N）及远隔部位转移（M）为基础的解剖学信息，通过不断细化宏观肿瘤负荷标准，奠定了经典TNM分期系统对乳腺癌整体预后评价的基石地位，也成为美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南专家组制订指南最重要的参考依据，并为规范早期乳腺癌应追求肿瘤R0切除和晚期乳腺癌优先选择全身性系统治疗的临床实践提供了最基本的理论基础。

目前最新的AJCC第8版癌症分期系统首次提出预后分期系统。研究人员对2008年1月1日～2014年12月31日北京大学第一医院乳腺疾病中心收治的浸润性乳腺癌确诊病例进行了回顾分析，共纳入1,845例临床病理资料及随访信息完整的病人。结果显示，与解剖学分期相比较，55.8％的病人预后分期发生变化，其中29.0％的病人预后分期高于解剖学分期，26.8％的病人预后分期低于解剖学分期。不同分子分型乳腺癌病人预后分期改变也各有其特点。因此证实，以生物学特性为依据，全新建立的乳腺癌预后分期系统对传统解剖学分期评价起到了重要的补充作用。

从依靠解剖学分期评价肿瘤负荷，到结合生物学信息为依据的预后分期系统制订临床决策，乳腺癌临床医学已经完成从群体治疗进入到分类治疗观念体系的过渡。

St．Gallen共识：奠定乳腺癌分类治疗的基础

在瑞士St．Gallen每2年召开1次的国际乳腺癌会议，旨在为早期乳腺癌综合治疗提供科学规范的临床建议。2009年，共识将辅助治疗模式分为内分泌治疗、抗HER2治疗和化疗三类，并通过以“治疗反应性”替代“复发风险”的理念奠定了乳腺癌分类治疗的基础。2011～2015年，St．Gallen共识将乳腺癌细化分为luminal A型、luminal B型、HER2阳性型和三阴型4个临床亚型标准，所提出的分子分型与预后和治疗反应性相关理论成为临床决策选择的重要依据。

2017年，St．Gallen共识提出治疗“加法与减法”概念，更精准地体现了“从最大可耐受治疗到最小有效治疗”的进步和乳腺癌追求个体化治疗的主流方向。其中，手术方式的减法不仅体现在保乳手术切缘问题的再讨论，淋巴结阳性病人在新辅助治疗后保腋窝的研究也成为临床关注的热点问题。2019年St．Gallen共识2也于今年3月发布。

NCCN指南：奠定乳腺癌标准治疗流程

NCCN每年会根据最新循证医学证据推出更新指南，为全球癌症治疗、康复领域的医生提供先进和规范的综合诊疗方案。伴随肿瘤分子生物学认识的进步，NCCN乳腺癌临床实践指南突出体现了从局部到全身、从群体到分类，宏观诊治理念日渐精准的时代变迁。

NCCN指南架构为临床路径+循证解读+参考文献，更新依据来自最新发布的Ⅲ期大样本、多中心随机对照研究结果。例如，2018年NCCN乳腺癌指南第2版参考2018年ASCO会议TAILORx研究的结果，提出针对HR阳性、HER2阴性，且临床病理分期为pTl-3pN0（T>0.5 cm）的浸润性乳腺癌患者，从“考虑”进行21基因检测（Oncotype DX）的推荐意见改为“强烈考虑”，并更新推荐仅接受内分泌治疗RS分值为<26分；在双靶术后辅助治疗方面，基于Ⅲ期临床试验APHINITY的研究结果，2017年的NCCN指南已经推荐在≥T2或≥N1的HER2阳性乳腺癌病人术后考虑给予含帕妥珠单抗的双靶联合化疗方案。

与时俱进：2019年中国肿瘤临床学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南更新要点

CSCO指南对中国乳腺癌临床实践具有普适性¹

我国乳腺癌发病率高，不同地区的经济和医疗水平差异大，因此，依据国际共识并结合中国临床实践所制定的乳腺癌诊疗指南具有更好的普适性。2017年CSCO制订并公布《CSCO乳腺癌诊疗指南 2017.V1》（以下简称《指南》）。每部分内容都明确针对不同类别患者的基本策略和可选策略。其中，基本策略是最基本的诊疗要求且必须遵循，可选策略是高级选择。另外，对于国外批准上市但我国尚不可及的药物，也在指南的注释文字中列出作为临床医生参考。这种分层选择提高了指南在全国范围内的实用性。2018版更新指南，更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见，修订为不同级别的CSCO专家推荐等级，便于医师在临床实践中参考使用。

2019年CSCO乳腺癌指南的更新要点²

2019年4月，CSCO乳腺癌年会在北京举行，发布了CSCO乳腺癌诊疗指南（2019），本次指南的更新主要体现在乳腺癌疾病的三个阶段。

术前治疗

指南强调三阴性乳腺癌（TNBC）及HER2阳性患者更适合术前治疗，TNBC患者需要术前化疗，而HER2阳性患者更需要术前双靶向治疗。术前治疗不仅可达到肿瘤降期的目的，并且能提供更好的筛选机会。其中，更好的筛选机会体现在，若HER2阴性患者，术前化疗效果不佳，后续可选择强化治疗方法，例如加用卡培他滨辅助性化疗。HER2阳性患者无论术前单靶向或双靶向治疗，获病理完全缓解（pCR）的患者可继续保持原治疗方案，而非pCR的患者则有机会调整新的治疗策略。

术后治疗

得益于帕妥珠单抗在国内的上市，对于高危复发风险的患者，可使用双靶向治疗，而不再局限于单靶向治疗。内分泌治疗方面，针对不同个体进行细化，分为卵巢抑制、强化治疗或仅5年的常规内分泌药物治疗。

晚期乳腺癌的解救治疗

对于复发转移患者，同样受益于新药的上市，患者可应用双靶向治疗，而前期使用过曲妥珠单抗的患者，可选择应用吡咯替尼。从节约资源的角度，专家提出了紫杉类、曲妥珠单抗的再使用。对于术前新辅助治疗有效患者，若辅助治疗停药一年以上、复发转移前曾经有效、或因其他原因停药的患者，都可以考虑药物的再使用。

临床指南是诊治患者的重要依据，为医护人员提供医疗实践的推荐和建议。尽管西方国家的指南并不完全适用于中国临床实践，然而西方国家更前沿的药物，更先进的技术，都为中国临床指南的制定提供了重要的循证依据。

参考文献

1. 徐玲, 刘荫华. 乳腺癌国际指南与中国临床实践. 临床外科杂志 2019,27(3):181-183.

2. Untch M, Thomssen C, Bauerfeind I, et al. Geburtshilfe Frauenheilkd 2019,79(6):591-604.

3. 2019 CSCO 乳腺癌指南解读（https://wenku.baidu.com/view/42997245bb0d4a7302768e9951e79b8969026879.html）

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