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NCCN指南如何推荐转移性结肠癌的转化治疗？

2016年02月01日

一、并不是所有转移性结肠癌都能行转化治疗

大多数转移性结肠癌无手术切除指证。局限于肝脏的转移性结肠癌侵及了重要的结构，除非能够实现肿瘤退缩，否则是无法手术切除的；因此，在严格筛选的病例中，医生尝试着通过化疗使肿瘤缩小以创造手术切除的条件。但是，肝或肺有多发转移灶的病人很难通过化疗实现R0切除，这是因为单单通过化疗就能完全清除转移残留病灶的可能性微乎其微，因此这类病人不宜行转化治疗。经过严格筛选的病例，若病人对转化治疗的反应良好，才可以实现将不可手术切除的转移性结肠癌转化为可手术切除。

二、转化治疗的目的

转化治疗可选用任何一种有效的化疗方案，这是因为转化治疗的目的并不是彻底清除微小病灶而是为了实现肉眼可见转移灶的肿瘤退缩。需要注意的是基于伊立替康和奥沙利铂的化疗方案可能分别引起脂肪性肝炎和肝窦受损。为了减少肝毒性，当病人有手术条件时应尽快手术。

三、多项研究证实转化治疗的疗效可观

Pozzo等主导的一项研究显示应用伊立替康联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙可使32.5%的初始不可切除的结肠癌肝转移转化为可行肝切除术。所有这些患者中位随访19个月均存活，中位至进展时间为14.3月。NCCTG的一项Ⅱ期研究中，42例不可切除肝转移患者接受FOLFOX治疗，中位6个月的化疗后，25名患者（60%）肿瘤缩小，17名患者（40%；有效患者的68%）可行手术切除。另一项研究中，1104例初始不可切除结直肠癌肝转移患者接受化疗（方案中大多包含奥沙利铂）后，138名（12.5%）“疗效显著者”行二期肝切除，这些患者5年无病生存率为22%。

此外，2项临床随机研究对比了FOLFOXIRI（输注5-氟尿嘧啶，亚叶酸钙，奥沙利铂，伊立替康）和FOLFIRI方案。这2项研究发现，FOLFOXIRI可提高患者R0二期切除率：6%对15%，P=0.033（GONO研究）；4%对10%，P=0.08（HORG研究）。GONO研究的随访数据还显示：接受FOLFOXIRI方案的患者5年生存率更高（15%对8%），中位总生存期更长（23.4月对16.7月，P=0.026）[1]。

四、应用靶向治疗药物可提高转化治疗的效果

最近的多项研究关注FOLFIRI或FOLFOX联合EGFR抑制剂在转化治疗中的作用。例如，CELIM临床Ⅱ期研究[2]中，病人随机分组接受西妥昔单抗联合FOLFOX6或FOLFIRI治疗，两组联合回顾性分析显示：野生型KRAS外显子2型的患者应用西妥昔单抗后转化率由单独化疗的32%升至60%（P＜0.0001）。最终的分析显示全队列的中位总生存期为35.7月（95% CI，27.2-44.2月），两治疗组间无差异[3]。

另一项最近的随机对照研究对比了不可手术的结直肠癌肝转移化疗（mFOLFOX6或FOLFIRI）联合西妥昔单抗与单用化疗的效果[4]。主要终点是基于多学科小组评估制定的转化率。评估后显示：西妥昔单抗组中70名患者中的20名（29%）、对照组中68名患者中的9名（13%）适合行根治性肝切除。西妥昔单抗组的R0切除率为25.7%，对照组为7.4%（P＜0.01）。此外，两组均显示与不可切除的患者相比，行手术切除的患者中位生存期延长；两组间比较，西妥昔单抗组生存期获益更显著（西妥昔单抗组：46.4月对25.7月，P=0.07；对照组：36.0月对19.6月，P=0.016）。

五、专家组推荐

对初始不可手术的转移性结肠癌患者制定化疗方案时，应在化疗开始2月后行手术指证的再评估，并且对于那些评估后继续接受化疗的患者每2个月均要行手术指证再评估。已报道的化疗相关风险包括行含奥沙利铂或伊立替康化疗方案可能引发的肝脂肪细胞变性、脂肪性肝炎。因此，为了减少肝毒性，当患者具备手术切除条件时应尽早实施手术。

来源：医脉通

相关文献

1. Masi G, Vasile E, Loupakis F, et al. Randomized trial of two induction chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer: an updated analysis. J Natl Cancer Inst 2011;103:21-30.

2. Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol 2010;11

3. Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein W, et al. Survival of patients with initially unresectable colorectal liver metastases treated with FOLFOX/cetuximab or FOLFIRI/cetuximab in a multidisciplinary concept (CELIM study). Ann Oncol 2014;25:1018-1025.

4. Ye LC, Liu TS, Ren L, et al. Randomized controlled trial of cetuximab plus chemotherapy for patients with KRAS wild-type unresectable colorectal liver-limited metastases. J Clin Oncol 2013;31:1931-1938.