【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
激素受体阳性首诊IV期乳腺癌病例讨论
主诉：颈胸背痛伴左上肢麻木两个月。
现病史：患者2017-01无外伤等明显诱因下出现颈胸背部疼痛，伴双侧前臂尺侧两指麻木就诊于当地医院。MR检查示：C7-T3椎体及附件骨转移瘤，C7、T1和T3椎体病理性骨折。无双下肢乏力、行走活动受限、大小便障碍，无头晕、头痛、呕吐，当地医院未予处理。现为进一步治疗来我院就诊。
既往史：“高血压”病史9年余，最高220/105mmHg，目前口服“硝苯地平、吲达帕胺缓释片”，血压控制在160-180/95-100mmHg。“糖尿病”病史9年余，目前口服“格列齐特缓释片、二甲双胍片”，未规律监测血糖。否认“冠心病、COPD”等慢性病病史。否认“肝炎、结核”等传染性疾病病史。否认重大手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。免疫接种史不详。
入院评估：
一般情况：女性，60岁，ECOG评分1分，身高：155cm；体重：55Kg；体表面积：1.51m2。
体格检查：体温：36.4℃，脉搏：87次/分，呼吸：20次/分，血压：170/98mmHg。心肺腹查体未见明显异常。C7、T1、T2椎体棘突、棘间及棘旁有明显压痛、扣击痛，其余棘突无压痛、扣击痛，脊柱活动无受限，余骨骼、神经系统查体未见明显异常。
专科检查：双乳对称，左侧乳头向外上方皱缩，外上象限近乳头处皮肤凹陷，"橘皮样"改变，可扪及肿物大小约3*3cm，质地硬，活动度差，无压痛。左腋窝可扪及一肿大淋巴结1.5*1cm，活动度可，无压痛。右侧乳房未见异常，皮肤无凹陷、溃疡、"橘皮样"等改变，右侧腋窝未扪及肿块。双侧锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。
入院检查：血尿粪三大常规，肝肾功能、凝血功能未见明显异常。乳腺肿瘤系列：糖类抗原15-3（CA15-3）:118.9U/ml↑（正常值：≤ 25） 。
影像及病理检查：
乳房X线照片（图1）：左乳外上可见一2.8*2.7cm低回声肿物影，边缘模糊，形状不规则，左侧腋下淋巴结影。BI-RADS:6。
图1：乳房X线照
乳腺彩超（图2）：左侧乳腺1点位置实质性占位病变，大小为30 X 25 mm2。BIRADS分类4C类。左侧腋窝多发肿大淋巴结，大小不等，最大约12 X 9.3 mm2。右侧腋窝未见明显肿大淋巴结声像。
图2：乳腺彩超
2017-03-04乳腺穿刺活检病理（图3）：符合乳腺浸润性导管癌，免疫组化：ER约90%、PR约20%弱（+）、Her-2（+）、Ki67约15%（+）。
图3：左乳肿物穿刺病理
胸部CT、腹部MR：左乳癌未见肝、肺转移。
全身骨显像：C7-T3椎骨代谢活跃灶，考虑转移瘤可能性较大，余全身骨骼代谢影像未见明显异常。
脊柱MR（图4）:C7、T1-3 椎体及附件、右侧第一肋骨起始部多发骨质破坏，并椎旁软组织形成，考虑多发骨转移瘤。C7、T1、T3 椎体病理性骨折。
图4：脊柱MR及三维重建
骨科会诊：因C7、T1、T3骨转移合并病理性骨折，遂行全麻下后路颈、胸椎管减压+椎弓根钉棒内固定术。予唑来膦酸抗骨溶解治疗。
骨组织病理（图5）：(颈7-胸3椎体)骨转移性腺癌（分化较差），免疫组化：ER约10%弱（+）、PR约80%（+）、Her-2（0）、Ki67约10%（+）、CA153（+）、GATA3（+）、GCDFP15（+），结合临床病史，符合乳腺癌转移。
图5 ：C7-T3骨组织病理
诊断：左乳癌骨、淋巴结转移IV期（cT4N2M1） LuminalB HER2阴性型
问题：1.该患者下一步系统治疗方案及依据是什么？2.是否需要行原发肿瘤手术治疗？
此病例共有3位入围选手点评，分别为17-王瑾、28-周济春、39-刘洁琼 ；病例提供作者为：55-王静姝 。详情如下：
点评医生简介：17-王瑾
点评内容分享：
女患，60岁，cT4N2M1（多发骨转移），luminalB1型，合并糖尿病、高血压。已行后路颈、胸椎管减压+椎弓根钉棒内固定术，并予唑来膦酸抗骨溶解治疗。有关病人的下一步系统治疗、是否切除乳腺原发癌灶，个人意见及依据如下：
1. 是否化疗
近期，第三版ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识指南（ABC3）认为，ER+/HER2-的晚期乳腺癌病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状，肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗（推荐级别1A，专家赞成率93%）[Ann Oncol 2017;28(1):16-33.] 。该患者中度肿瘤负荷[Crit Rev Oncol Hematol 2016;100:57-68.]，符合以上条件，且合并症较多，暂时不考虑化疗。内分泌治疗期间，每2～3个月评估一次疗效，未进展应继续维持治疗。如肿瘤进展，则更换新的内分泌治疗或改用化疗等。
2. 内分泌治疗方案
该患原发灶与转移灶均为HR+/HER2-，相对减少了治疗决策上的争议。指南建议绝经后患者一线内分泌治疗首选AI [Ann Oncol 2017;28(1):16-33.]。但最新研究发现，未曾接受过内分泌治疗的HR(+)晚期乳腺癌病人，单药氟维司群的疗效略优于单药阿那曲唑（中位PFS 16.6个月 vs. 13.8个月，p=0·0486) [Lancet 2016;388(10063):2997-3005.]。既往一线治疗失败的病人，在二线治疗中，一项Ⅲ期对照研究显示氟维司群联合阿那曲唑、单药依西美坦及单药氟维司群3组病人的疗效相似[Lancet Oncol 2013;14(10):989-98.]。FACT研究也不支持氟维司群联合内分泌治疗[N Engl J Med 2012;367(5): 435-44.]。综上，该病人内分泌治疗可以考虑单药氟维司群，如经济条件受限，可考虑依西美坦等。
3. 骨转移
骨调节剂(双膦酸盐、地诺单抗)已作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药，即使全身疾病进展也应继续应用，直至患者不能耐受[Ann Oncol 2017;28(1):16-33.]。
4. 是否手术
2013年的一项荟萃分析提示[Ann Surg Oncol 2013;20(9):2828-34.]，IV期乳癌原发灶切除能明显延长患者OS，在单发骨转移的病人中获益尤为显著[J Clin Oncol 2006; 24: 2743-9.]，但回顾性分析存在选择偏倚，证据级别不足。目前，对于Ⅳ期乳腺癌原发灶手术，常见临床指南依然缺乏明确的推荐和指引：NCCN乳腺癌指南推荐晚期乳腺癌姑息手术仅适用于缓解局部症状如皮肤溃烂、出血、疼痛等；ESMO乳腺癌指南认为，对系统治疗较为敏感的寡转移患者，倾向于以根治为目的，可进行局部治疗；ABC3指南认为，IV期乳腺癌患者原发灶的切除与延长生存期无关，但是骨相关疾病的患者可能除外。
已公布结果的前瞻性临床试验包括土耳其MF07-01研究（2017年ASCO），结果提示手术组（LRS）与非手术组（ST）的3年OS无显著差异，但LRS组5年总生存率及中位生存期显著优于ST组，且亚组分析发现，LRS组中HR阳性、HER2阴性、年龄小于55岁、单发骨转移亚组患者OS明显高于ST组。然而该病人年龄60岁，且为多发骨转移，不属于土耳其研究中的可获益人群。其他前瞻性临床研究包括印度的TATA [Lancet Oncol 2015;16(13):1380-8.]、2017年ASCO上美国波士顿的TBCRC013及澳大利亚的ABCSG 28 POSYTIVE结果均为阴性。以上试验设计有所不同，例如，MF07-01外科局部治疗在前综合治疗在后；而TBCRC013综合治疗在前，有效后再选择手术切除，结果提示手术治疗在全身治疗获益的情况下并不能提高OS。值得注意的是，TBCRC013患者OS高于MF07-01。此外，ABCSG 28 POSYTIVE研究发现手术组患者预后具有更差的趋势，且明显降低了患者生活质量。综上，该患者目前不考虑手术切除原发灶，应尽快接受全身治疗。
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点评医生简介：28-周济春
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科 副主任医师
耶鲁大学与浙江大学联合培养肿瘤学博士，耶鲁大学博士后，剑桥大学附属阿登布鲁克医院访问学者，伦敦圣乔治大学附属医院访问学者
临床方面严格按照循证原则，擅长乳腺，甲状腺，胃肠道肿瘤等常见实体瘤的个体化精准治疗。包括乳腺良恶性肿瘤微创活检，保乳根治术，改良根治术，前哨淋巴结活检，各种乳房重建术，以及乳腺癌综合诊治，甲状腺良恶性疾病的微创治疗。基础研究方面主要围绕乳腺癌内分泌耐药机制及逆转策略，乳腺癌癌前病变开展转化医学研究。
浙江省卫生高层次人才培养对象（医坛新秀）（ 2020年），浙江大学郑树医学精英奖学金获得者（ 2019年），浙江大学医学院附属邵逸夫医院优青培育人才项目（ 2018年），首届中国临床肿瘤学会（CSCO）“35 under 35”青年潜力肿瘤医生称号获得者（ 2017年）。
主持和主参与国家自然科学基金课题5项，科技部支撑项目1项及浙江省自然基金项目多项。已发表SCI论文30余篇，包括PNAS, Nature Communications, Nucleic Acids Research，Journal of Hematology & Oncology, Oncogene, EMBO Molecular Medicine等国际知名杂志，被他人引用次数超1700次， H-Index 17 。
点评内容分享：
该患者为中老年绝经后女性，激素受体阳性，HER2阴性，初诊IV期乳腺癌，伴骨和腋窝区域淋巴结转移。其中C7、T1、T3骨转移合并病理性骨折，骨科已行手术治疗，同时予唑来膦酸抗骨溶解。现结合目前该领域相关研究进展，对该患者的系统治疗方案及原发肿瘤部位是否行手术治疗进行评论。
初诊激素受体阳性，HER2阴性IV期乳腺癌系统治疗
目前包括ESMO，NCCN以及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范均推荐不存在内脏危象的激素受体阳性乳腺癌优先选用内分泌治疗。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后经其他治疗无效的情况[1]。
荷兰真实世界研究：初始内分泌对比初始化疗
来自荷兰的真实世界研究[2]提示初治HR阳性HER2阴性的Ⅳ期乳腺癌，初始给予内分泌治疗相对于初始给予化疗显著改善患者PFS（13.3 vs 5.3 months）及OS（36.9 vs 16.1months）。即使在调整其它预后因素后，初始即给予内分泌治疗组仍然由于初始化疗组。
FALCON研究比较氟维司群和阿那曲唑治疗绝经后ER+、未曾接受内分泌治疗的IV期乳腺癌的Ⅲ期临床研究。结果提示氟维司群较阿那曲唑显著延长了PFS（ 16.6 vs 13.8 months，HR：0.797，P=0.0486）。尽管在有内脏转移患者中，两组之间无明显差异，但在无内脏转移的亚组中，氟维司群较阿那曲唑治疗延长了PFS近10个月（22.3 vs 13.8 months，HR：0.59，95%CI 0.42-0.84），降低肿瘤进展风险高达41%。FALCON研究进一步验证了Ⅱ期研究（FIRST研究[3]）的结果，为氟维司群在转移性乳腺癌一线内分泌治疗提供了新证据。
本例患者为绝经后初诊IV期乳腺癌，伴骨和腋窝区域淋巴结转移患者，完全符合FALCON研究的入组标准，且全身检查未发现内脏转移，故强烈推荐接受氟维斯群作为一线内分泌治疗方案。由于NCCN推荐多种内分泌治疗方案均可作为备选方案（如AI，Tamoxifen等），可结合患者经济及耐受情况进行选择。
初诊IV期乳腺癌手术治疗选择策略
大约6%～10%的乳腺癌患者在初诊时已有远处转移[4]，美国SEER数据分析提示初诊Ⅳ期乳腺癌的中位生存时间已从1988-1991年间的20个月，提高至2007-2011年间的26个月[5]，主要原因可能得益于乳腺癌早期筛查和系统治疗的进步。在既往关于伴远处器官转移的恶性肿瘤手术治疗基础研究，从免疫角度出发研究结果不尽相同[6]。而基于临床回顾性研究的荟萃分析[7]和大型公共数据的回顾性分析[5]则提示此类患者能从手术治疗中获益（不同意手术治疗的学者将其归因为入组患者的选择性偏倚和混杂因素的影响）。近年来，多个前瞻性设计的对照研究结果的公布，再次使初诊Ⅳ期乳腺癌是否需要对原发灶进行手术，手术时机如何选择成为乳腺癌领域极富争议的热点问题。
对于初诊Ⅳ期乳腺癌原发灶手术治疗方案，各大临床指南依然缺乏明确的推荐。
NCCN乳腺癌指南推荐晚期乳腺癌姑息手术仅适用于缓解局部症状如皮肤溃烂、出血、疼痛等，并认为初诊Ⅳ期乳腺癌原发灶手术治疗是否可行需要进一步研究结果的支持。
ESMO乳腺癌指南认为，除仅存在骨转移的患者可能从手术治疗中获益外，目前尚无研究结果支持患者能从手术治疗提高生存时间[8]。中国晚期乳腺癌专家共识中，对于初治Ⅳ期乳腺癌患者切除原发病灶能否够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。
综上，对于初诊Ⅳ期乳腺癌，能否从原发灶手术中获益，如何选择可能获益的人群，手术的具体方式和时间均无定论，世界范围内，不同国家和地区的治疗方案亦存在巨大差异。
接下来对已公布的针对这一问题的前瞻性对照研究进行回顾。包括Tata研究[9]，MF07-01研究[10]，TBCRC 013[11]研究以及2017年ASCO年会的相关报道结果[12][13][14][15]。
Tata研究概要
2015年来自印度的Tata研究[9]是首个针对Ⅳ期乳癌原发灶手术的前瞻性随机、对照临床试验，旨在探索经系统治疗获得缓解的Ⅳ期乳腺癌，原发灶切除手术对生存获益的影响。结果提示中位随访时间23个月后，两组中位总生存（OS）时间无明显差异（19.2个月vs 20.5个月），提示手术不能带来生存改善。
2016年ASCO年会报道的TBCRC013试验[11]研究主要共入组112例乳腺癌患者，其中84%（94/112）患者对一线治疗有效，随机分为手术组和非手术组，结果提示两组间OS无统计学差异（3年OS 77% vs 78%）。
同样在2016年ASCO年会上来自土耳其的MF07-01[10]试验是另一项评估原发灶手术对初治Ⅳ期乳腺癌总生存影响的前瞻性随机、对照研究，试验设计方面一组先局部手术再序贯系统治疗；另一组仅接受系统治疗。在可评价的274例患者中，结果显示手术序贯化疗组患者的OS得到显著延长。亚组分析显示，孤立骨转移、年龄<55岁、ER/PR+及HER2-患者具有显著生存获益。这项研究显示出Ⅳ期乳腺癌局部手术切除的治疗价值，同时应充分考虑转移灶部位以及肿瘤负荷等因素。总的伴内脏转移率为54.3%。该研究强调了手术组均需达切缘阴性、HR阳性者均行内分泌治疗、HER2阳性者行靶向治疗，2组患者的基线可比，随访时间目前最长，因此笔者认为其结果的可信度较高。
2017年ASCO年会上，同样有多项关注初诊Ⅳ期乳腺癌手术治疗的研究。其中澳大利亚研究者的ABCSG 28 POSYTIVE随机对照临床试验[12]共纳入90例患者， 对比手术序贯系统治疗和单纯系统治疗对初诊Ⅳ期乳腺癌中生存差异，两组患者中位OS分别为34.6和54.8个月，即手术组患者预后具有更差的趋势，但结果无显著统计学差异。结果显示切除原发灶未能改善患者生活质量[13]。今年ASCO大会还公布了日本学者一项正在进行中随机对照临床试验JCOG1017 PRIM-BC[14]。该研究设计与TBCRC 013研究类似，首先筛选出对系统治疗敏感的Ⅳ期乳腺癌患者，再随机分为原发灶切除+系统治疗和单纯系统治疗，主要研究终点为OS，已完成307 例患者入组，但最终研究结果未公布。
另外，2017年ASCO年会上来自中国的研究团队[15]纳入4项前瞻性随机对照临床试验，共767例Ⅳ期乳腺癌进行荟萃分析。结果提示从总体上看局部手术并不能明显改善患者的OS。在亚组分析结果提示手术序贯系统治疗对比单纯系统治疗能明显延长OS。而先系统治疗序贯手术对比单纯系统治疗并不能延长OS。另一组亚组分析结果显示在孤立骨转移患者中，手术切除原发灶能明显延长患者的OS。
在日本JCOG1017 PRIM-BC研究及ECOG 2108研究（NCT01242800）正式公布之前，目前初诊Ⅳ期乳腺癌原发灶是否处理及何时处理仍无定论，治疗需要根据个体情况，制定个体化方案。但综合分析上述指南及研究结果， 似乎可以得出一些结论，随着系统治疗的不断进步，对于转移灶肿瘤负荷较小（如单独骨转移），激素受体阳性的患者，倾向于从原发灶手术治疗后再接受系统治疗的方案中获益。
对于本例激素受体阳性，HER2阴性，初诊IV期乳腺癌，伴骨的患者，推荐行原发灶手术治疗后行内分泌治疗。
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点评医生简介：39-刘洁琼
点评内容分享：
问题1：该患者下一步系统治疗方案及依据？
此患者是初诊IV 期患者，左乳癌伴骨、淋巴结转移（cT4N2M1）， Luminal B HER2 阴性型。仅有单纯骨、淋巴结转移，可优先选择内分泌+双磷酸盐治疗。
FALCON 研究显示，在既往未接受任何激素治疗的激素受体阳性局部晚期或转移性乳腺癌绝经后女性患者中，氟维司群单药（500mg）一线治疗患者中位 PFS 达16.6月，比来曲唑延长 3 个月左右。亚组分析显示单纯骨转移组使用氟维司群组可延长 PFS。因此，该患者可选择单药氟维司群（500mg）治疗。
内分泌治疗方案除了单药氟维司群外，第三代芳香化酶抑制剂联合 CDK4/6 抑制剂 Palbociclib 对激素受体阳性乳腺癌疗效也较好。II 期研究 PALOMA1 表明，一线治疗绝经后 ER+、HER2-转移性乳腺癌患者，来曲唑加palbociclib 联合治疗中位 PFS 期为 20.2 个月，比来曲唑单药组 10.2 个月，可显著延长PFS；今年 ASCO 会议报道了两组之间 65 个月随访的总生存数据，接受 Palbociclib 联合治疗的患者较来曲唑单药组获得更长的OS（37.5 个月 vs.34.5 个月）（虽然差异无统计学意义）。CDK4/6 抑制剂国内未上市，患者只能赴香港购买，因此联用方案比较麻烦。
问题2：该患者是否需要接受原发肿瘤手术治疗？
对于Ⅳ期乳腺癌是否需要进行原发肿瘤的手术的问题，业内还未有共识。多项回顾性研究得出的结论不一，有支持手术治疗的，也有发现手术治疗无生存获益的。我们知道，RCT因为能显著减少偏倚，其证据级别比回顾性研究高。近年有3项关于此问题的前瞻性多中心临床试验，即TATA 研究、MF07-01研究和TBCRC 013试验。TATA 研究提示：对于晚期乳腺癌的患者，一线接受化疗有
缓解时，再接受原发肿瘤局部治疗并不能改善OS，不应作为常规治疗手段。TBCRC013 研究亦表明，对于初诊 IV 期的乳腺癌（n=112），不论肿瘤的ER/HER2 状态如何，接受一线治疗达到临床获益的患者中，是否接受手术治疗不影响患者的OS。MF07-01研究表明，随访 40月时，系统治疗加原发肿瘤手术对比仅系统治疗组，能够显著提高患者的中位生存时间(46 月 vs 37，p = 0.005)；且亚组分析提示，在HR+/HER2-、小于55岁或单纯骨转移的 IV 期乳腺癌患者中，系统治疗联合原发肿瘤手术比仅接受系统治疗，可延长 14 个月的生存期(56月 vs 42月)。因此认为对于单纯骨转移、年龄< 55 岁、HR+及 HER2-患者接受原发肿瘤的手术可带来生存获益。本例患者为初诊4期乳腺癌伴单纯骨转移，基于 MF07-01的亚组分析结果，并且从体查及影像学资料评估该患者原发肿瘤手术难度不大，因此建议该患者接受原发肿瘤的手术治疗。
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病例提供作者简介：55-王静姝
病例提供作者自评：
1.该患者下一步系统治疗方案及依据：
约60%的乳腺癌患者表现为激素受体（ER或PR）阳性，是最为常见的乳腺癌类型。雌激素和雌激素受体对维持肿瘤细胞的增殖发挥重要作用。通过内分泌治疗切断雌激素的来源或阻断雌激素受体信号通路，能达到减慢或阻止乳腺肿瘤细胞生长的目的。内分泌治疗相比于化疗具有明显的优势，包括能延长生存、不良反应少、用药便利。对于本例患者，仅有单纯骨转移，可采取内分泌治疗优先的治疗模式。
内分泌治疗发展迅速，从三苯氧胺到第三代芳香化酶抑制剂，以及近几年上市的氟维司群。从单药看，氟维司群是目前优选的内分泌治疗药物。氟维司群是雌激素受体下调剂（SERD），精准结合、下调并降解雌激素受体。
FALCON 研究提示，在既往未接受任何激素治疗的激素受体阳性（HR+）局部晚期或转移性乳腺癌绝经后女性患者中，氟维司群单药（500mg）一线治疗患者中位 PFS 达到 16.6个月，相对于来曲唑（1mg）13.8个月延长3个月左右（HR=0.797，95%CI:0.637-0.999，p=0.0486）。亚组分析发现，无内脏转移组氟维司群组500mg的疗效优于阿那曲唑1mg，PFS显著延长，两组的PFS为22.3个月VS 13.8个月，HR=0.59，95%CI:0.42-0.84）。亚组分析显示单纯骨转移组使用氟维司群组可延长PFS。
除了单药治疗外，近期研究也发现，第三代芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂Palbociclib对激素受体阳性乳腺癌疗效也非常好。II期研究PALOMA1表明，一线治疗绝经后ER+、HER2-转移性乳腺癌患者，来曲唑基础上加用palbociclib联合治疗中位PFS期为20.2个月，对比来曲唑单药组10.2个月，可显著延长晚期激素受体阳性乳腺癌的无进展生存；今年ASCO会议报道了两组之间65个月随访的总生存数据，接受Palbociclib联合治疗的患者较来曲唑单药组获得更长的总生存（37.5个月vs.34.5个月），但差异无统计学意义。我们拭目以待III期大样本量的PALOMA-2的生存数据,来验证第三代芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂究竟能否改善患者OS。但由于CDK4/6抑制剂国内未上市，暂不考虑使用。
小结：本例为绝经后老年患者，诊断左乳癌并骨转移，Luminal B1型，无内脏转移，根据内分泌优先原则，并基于上述临床试验，可选择氟维司群单药500mg治疗,前三次治疗每次间隔14天，第三次后每28天一次。同时予唑来膦酸抗骨转移、防治骨相关事件。
2.该患者是否需要接受原发肿瘤手术治疗？
对于Ⅳ期乳腺癌是否需要进行原发肿瘤的手术，目前各项临床指南依然没有明确的推荐，然而近几年部分研究表明手术切除原发灶具有一定的价值，为晚期乳腺癌的治疗提供了一项新的选择。
首先，印度的TATA研究提示：对于转移性乳腺癌的患者，一线接受化疗有缓解时，再接受原发肿瘤局部治疗并不能改善总生存率，因此不应作为常规治疗手段。其次，TBCRC013研究亦表明，对于首诊IV期的乳腺癌患者，不论肿瘤的分子分型如何（根据ER/HER2状态），接受一线治疗达到临床获益的患者中，是否接受手术治疗不影响患者的总生存。这两项研究均认为IV期乳腺癌经系统性治疗后手术切除肿瘤并不能改善患者总体生存时间。
MF07-01是另一项多中心III期随机临床研究，比较IV期未经治疗的乳腺癌患者接受系统性治疗后再行手术切除原发肿瘤的临床价值。研究表明：随访40个月时，系统治疗加手术切除原发肿瘤对比仅接受系统治疗组，能够显著提高患者的中位生存时间(46个月VS 37个月)；而且亚组分析时进一步发现，在单纯骨转移的IV期乳腺癌患者中，系统治疗联合接受原发肿瘤的手术治疗对比仅接受系统治疗，可延长14个月的生存期(56个月VS 42个月；HR 0.67, 95%CI 0.43-1.07; p = 0.09)。因此认为对于单纯骨转移、年龄< 55岁、ER/PR+及HER2-患者接受原发肿瘤的手术治疗可显著带来生存获益。
小结：目前首诊IV期乳腺癌的手术价值尚存在争议,本例患者首诊即为乳腺癌伴单纯骨转移，基于MF07-01研究的亚组分析，接受原发灶手术可改善生存，因此推荐该病人接受局部手术治疗。
综上所述，乳腺癌骨转移在Luminal型患者中较为常见，对于这类患者，如果是首诊IV期、未同时伴有内脏转移，且激素受体表达阳性程度较高，可选择原发肿瘤手术切除序贯内分泌治疗的模式，已达到最佳疗效。
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以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
