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【李文峰教授】消化道肿瘤进展解析

2015年10月15日

李文峰教授，副主任医师，硕士生导师，入选温州551第二类人才计划，同时为浙江省抗癌协会化疗专业委员会委员、浙江省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员。已完成10余项省市课题研究，在研课题10余项，主持省自然科技基金项目《键合表柔比星的酸敏纳米胶囊的构建及抗肿瘤作用的实验研究（Y12H310019）》，吴阶平基金项目《四条经典信号通路下游8个关键基因表达非小细胞肺癌的相关性研究》，近年发表SCI论文十余篇，总影响因子超过30分，并主编医学专著《Frequently asked question of general surgery》。

今天我们很荣幸请到李文峰教授接受我们“肿瘤资讯”的采访，并就消化道肿瘤近年来的治疗进展进行深度解析。

肿瘤资讯：近年来消化道肿瘤与肺癌相比未见重大的临床实验结果的报道，但是在今年ASCO会议上还是有不少亮点的研究，从不同的角度为临床实践带来了新的启示，例如在胃癌治疗领域中基于病理分型富集人群的化疗方案的探索，以及难治性胃癌小分子TKI药物Ⅱ期研究结果的报道等。那您是如何看待ASCO会议上这些小型临床研究的意义的呢？

李文峰教授：第一点，针对人群富集治疗方案的探索，在肺癌领域相对是比较成功的，例如在肺腺癌中使用力比泰效果要比使用吉西他滨好。但是在胃癌中利用Lauren分型进行人群富集治疗方案探索的Digest研究并没有取得预期效果。Flags研究发现在弥漫性胃癌患者中使用含S-1的化疗方案效果较好。基于Flags研究的结果，Digest研究选择在西方人群进行实验，以2:1比例随机入组300多例晚期弥漫性胃癌患者，CS组与CF组的OS期是7.5个月及6.6个月，两组差异并不大。该实验首次告诉我们，不能过多的解读亚组的实验结果，有些亚组的分析结果可以用于以后临床实验的筛选，但是不能用于临床实践，因为亚组结果是基于随机临床多中心的分析，其结果不是很确切，要得到确切的实验结果还需重新设计实验，确证实验结果真的有效。第二点，胃癌中的小分子药物主要集中在c-met通路中，因为c-met通路在胃癌中所占比例较高，当时我们都比较看重这条信号通路，也按照c-met抑制剂设计相关药物，但是实验结果并不理想，有些结果甚至不如安慰剂。正如以前小分子药物易瑞沙不经过人群的选择而直接使用，其结果也并不理想。小分子TKI药物在胃癌中除了阿帕替尼取得阳性的实验结果，其他药物都没有得到确切的效果。所以对难治性胃癌里面的小分子药物的使用还需谨慎，尽管难度较大，我们还是需要进行更多的研究来寻找新的优势通路和靶点。

肿瘤资讯：在今年的ASCO会议上免疫治疗也是一个热点，例如默克公司的pembrolizumab治疗晚期胃/胃食管结合部癌的Ⅰb期研究KEYNOTE-012实验结果的公布，对于此，您是如何看待免疫治疗在胃癌治疗中将来的发展呢？

李文峰教授：我一直都很看好免疫治疗，因为它是一个应用领域很广的治疗手段，无论是在黑色素瘤、肺癌还是肠癌上，大部分都有非常好的效果，若是进一步细分人群，其效果还可更好。在胃癌中，免疫治疗的有效率是22%，该结果还是比较令人满意的，因为这只是一个二线Ⅰb期的实验结果，若是再进行PD-1检查，其获益率还是蛮高的。免疫治疗一定是将来一个大的方向，因为这么多年下来化疗的实验结果都不是很好，同时化疗给病人带来的副作用很大，病人很难坚持治疗。但是免疫治疗有以下几点优势：第一，它对人体的损害较化疗来说更小；第二，它的持续作用比较强，有文章报道患者的肿块通过免疫治疗后可以直接坏死，其效果惊人；此外，通过对PD-1及PDL-1免疫共刺激因子的研究，选择优势使用人群并应用于临床，这对肿瘤将产生巨大的杀伤效果。所以免疫治疗将会是未来的一个大方向，但是相对来说免疫治疗的费用还是比较昂贵的。

肿瘤资讯：胃癌作为我国发病率最高的一个恶性肿瘤，同时是异质性非常强的肿瘤，所以胃癌的化疗已持续很多年没有新的进展了，但是今年NCCN指南将FOLFIRI方案作为胃癌一线治疗的Ⅰ级推荐，对于此，您是如何看待的呢？

李文峰教授：尽管胃癌的治疗方案很多，但是方案越多其实也就是代表没有方案，个人认为有效的药一个就够了，并不需要太多的方案。纵观胃癌的治疗方案，有效的方案并不多，而且晚期的病人生存很难超过一年。FOLFIRI方案在肠癌中效果非常好，现在胰腺癌中含伊立替康的方案效果也很不错，而且患者对于毒性也可以耐受。所以如果患者基础状态非常好，PS评分比较理想，选择使用FOLFIRI方案是非常不错的。以前胃癌治疗当中多西他赛使用较多，伊立替康也是以二线用药为主，现在伊立替康被提到一线使用，其Ⅲ期随机多中心实验结果显示效果还是非常的不错。伊立替康在肠癌、小细胞肺癌和胃癌中的效果都不错，而且很多病人在晚期的时候，使用FOLFIRI方案还可以起到一些效果，所以我觉得可以考虑去使用FOLFIRI方案。

肿瘤资讯：近年来胰腺癌也出现了一些突破性的进展，除了PEGPH20，MM398获得FDA的批准外，今年在ASCO会上也有靶向治疗药物Ruxolitinib的免疫治疗、疫苗研发的实验结果报道，基于此您是如何看待胰腺癌治疗未来的发展的？

李文峰教授：实话说胰腺癌的治疗难度特别大，从最开始没什么药物治疗，到5-Fu的使用，到吉西他滨的使用，再到现在的三药联合，这些治疗的效果都差强人意。最近几年的靶向治疗药物在胰腺癌里面效果也都不是很好。以前特罗凯加上吉西他滨对胰腺癌病人有所获益，但是获益也不是很多。但是现在几个新药比较有意思，因为这个药物是针对肿瘤微环境的，可以破坏肿瘤旁边的很多机制，从而使得药物进入肿瘤，进而起到杀伤肿瘤获得阳性的实验结果。对于此，我们还是感到非常神奇的，胰腺癌竟然可以用这种方式进行治疗。所以我觉得对于胰腺癌，我们可以考虑多角度去治疗。因为胰腺癌对我们来说难度确实很大，以前的疫苗治疗我们得到的都是阴性结果。然而现在我们还是看到一些曙光，胰腺癌的多角度治疗可能是我们未来发展的方向。以后的肿瘤科医生会越来越不简单，要学的东西很多，例如疫苗、靶向治疗，免疫治疗和抗血管治疗等，也需要把这些治疗手段联合起来使用，考虑它各方面的利弊因素，这些都非常的有意思。未来在胰腺癌的治疗上最后一定会有一个突破，但是从哪里突破还是比较难的，仍值得我们深入研究的。

肿瘤资讯：在胰腺癌化疗当中FOLFIRINOX方案从2011年报道它具有确切的临床疗效到目前成为NCCN指南的一线治疗Ⅰ级推荐，您对该方案的疗效和安全性是如何评价的？

李文峰教授：FOLFIRINOX方案出来以后，大家都在讨论这个方案是不是用药太重了，一下把奥沙利铂、伊立替康、5-Fu联合使用，病人是否能够耐受。我也一直在考虑这个问题，因为实话说这么多年临床上都是使用吉西他滨，一直不敢跨越雷池，但是这个方案很让我们震惊。这个方案的实验结果是11.3个月对8个多月，两组差了好几个月的时间，我一直很难相信胰腺癌化疗中还有这么大的建树。胰腺癌的恶性程度非常高，只是使用一种、两种药物很难进行治疗，但是把药物联合起来，对胰腺癌就有一定的杀伤作用，从而产生一个很好的阳性结果，不管是OS、PFS，还是中位生存都获得一个非常好的结果。所以我觉得在一些身体情况较好，体质也较好的病人中可以建议使用FOLFIRINOX方案，该方案可以大量推广，因为能让一个晚期胰腺癌病人获得近一年的生存是很不容易的。