逆流而上，砥砺前行！新冠疫情的考验抵不住肿瘤学术发展的脚步。由中国临床肿瘤学会(CSCO)北京市希思临床肿瘤学研究基金会联合主办的2022 CSCO指南大会于2022年4月23-24日以线上形式拉开序幕。
大会首日下午，万众瞩目的胃肠肿瘤专场如期而至，精彩纷呈！中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、同济大学附属东方医院李进教授、北京大学肿瘤医院沈琳教授和浙江大学医学院第二医院张苏展教授坐镇担任点评专家，专业解读2022 CSCO胃肠肿瘤治疗指南更新要点。【肿瘤资讯】带您共享学术盛宴！
非转移性胃癌治疗更新要点
讲者：北京大学肿瘤医院 张小田教授
一、病理部分:对于MMR/MSI状态检测推荐
I类推荐：
推荐胃癌组织中评估MSI/dMMR状态(1B类)e~g
→所有新诊断胃癌都推荐评估MSI/dMMR状态(1B类)
二、可切除胃癌的治疗
1.整体治疗策略：“引言”修改
增加了对早期胃癌内镜手术适应症选择的描述
增加了进展期食管胃结合部癌的术前治疗方式的描述
增加了对新辅助治疗后疾病进展后处理方案的描述
更新理由及方式：逻辑性更加严谨
●应依据临床分期进行治疗选择。
●对于符合适应症的早期胃癌:可首选内镜治疗(EMR/ESD) ;
对于不适合内镜治疗的患者,可行开腹手术或腹腔镜手术。
●对于进展期非食管胃结合部胃癌
D2手术切除联合术后辅助化疗
对于分期较晚(临床分期III期或以上)者,可选择围术期化疗模式
●对于进展期食管胃结合部癌,可选择新辅助放化疗或术前化疗。
●需要MDT人群:
新辅助治疗后疾病进展、无法实现R0切除患者
如未出现远处转移且未接受术前放疗者,放疗是可以选择的治疗手段
●Medically unfit (因个体因素不适合接受手术治疗) , 放化疗可作为一种治疗选择
2.整体治疗策略：“表格”修改
●更新内容
III期非食管胃结合部肿瘤:新辅助化疗+手术+辅助化疗(证据级别1B→→1A)
III期食管胃结合部肿瘤:新辅助化疗+手术+辅助化疗(证据级别1B→→1A)
III期食管胃结合部肿瘤:新辅助放化疗 +手术+辅助化疗(证据级别1B→→1A )
IVA期-II级推荐:增加新辅助化疗+胃切除(联合脏器切除) +辅助化疗(证据级别1B/2A)
IVA期-II级推荐:删除新辅助化疗+胃切除(联合脏器切除)+辅助放化疗 中的“放”字
更新理由及方式：
基于RESOLVE、FLOT-AIO4等多个临床研究的数据及其更新
基于RESOLVE研究T4b亚组数据及临床实践的可及性
3.手术规范：“表格”更新
●手术范围、淋巴结清扫方式
区分食管胃结合部肿瘤与非食管胃肿瘤进行手术切除以及淋巴结清扫推荐
增加保留幽门的胃部分切除的切除要求
近端胃切除的消化道重建修改:双通道重建、管型胃食管吻合作为II级推荐( 2A类)
●更新理由及方式：
EGJ肿瘤的独特生物学特征,应与非EGJ肿瘤进行区别,近期内对于EGJ肿瘤的淋巴结清扫,特别纵膈淋巴结清扫,增添循证医学证据;
专家组投票建议更新。
4.“注释”更新
增加T1的早期胃癌的切缘要求(根据日本胃癌指南V6推荐)
增加EGC肿瘤选择全胃或近端胃切除推荐(根据日本胃癌指南V6推荐)
增加EGC肿瘤的纵膈淋巴结清扫证据
增加胃癌机器人手术的研究证据
更改近端胃切除的消化道重建描述以及推荐
HER2阳性胃癌新辅助治疗及新辅助免疫治疗
●表格中删除MSIH患者
●注释中加以描述
●增加注释：增加NEO AGIES 研究说明，并补充参考文献
转移性胃癌治疗更新要点
讲者：中山大学肿瘤防治中心 王风华教授
一、2022版指南：晚期转移胃癌内科治疗总则
二、晚期转移性胃癌药物治疗选择更新要点
1.免疫治疗
更新1：一线治疗推荐增加XELOX联合信迪利单抗，1A类证据和I级推荐
证据来源: ORIENT-16 III期临床研究
更新2 ：免疫联合化疗一线推荐: PD-L1 CPS评分不同，推荐级别不同
CPS≥5人群IA类证据/I级推荐;全人群IB类证据/II级推荐
表格更新：免疫联合化疗一线治疗的全人群推荐, IB类证据和II级推荐,强调PD-L1 CPS<5或检测不可及情况下
证据来源：NCCN指南推荐借鉴、系列III期研究的亚组分析
注释更新：
更新3 ：新增Her2阳性( IHC 3+或2+且FISH+ )胃癌人群一线免疫治疗推荐,帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+XELOX/PF方案IB类级证据和III级推荐
证据来源：
基于KEYNOTE-811研究中期分析结果, 2021年5月FDA加速批准帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗和含氟嘧啶和铂类化疗一线治疗不可切除或转移性HER2阳性胃或胃食管结合部腺癌患者
更新4：新增dMMR人群一线免疫治疗推荐
II级推荐:帕博利珠单抗单药(2B类证据)
III级推荐:纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(2B类) ;纳武利尤单抗联合FOLFOX/XELOX(2B类);帕博利珠单抗联合PF方案(2B类) ;其他免疫检查点抑制剂(3类)
证据来源:对KN-059三线/061二线/062一线研究汇总分析，MSI-H胃癌患者无论治疗线数均可获得较好疗效；前瞻性III期RCT checkmate649研究的非预设亚组分析
更新5:新增dMMR人群，二线免疫治疗推荐
如既往未经PD1/PDL1单抗治疗
恩沃利单抗: 2A类证据，I级推荐
帕博利珠单抗单药: 2B 类证据，I级推荐
斯鲁利单抗:注释中描述
如既往接受PD1/PDL1单抗
根据HER2状态选择二线化疗,注释中说明:暂无明确的免疫检查点抑制剂进展后克服耐药的治疗策略，仔细分析患者既往PD-1/PD-L1单抗疗效、DOR、 irAE等，目前正在进行多项新型免疫检查点抑制剂或联合治疗的临床研究，更加积极推荐临床研究。
证据来源:基于中国多中心，单臂KN035-CN-006 II期研究结果，恩沃利单抗于2021.11.25被NMPA批准dMMR/MSIH适应症；基于一项中国多中心单臂II期研究结果,斯鲁利单抗于2022.3.24被NMPA批准dMMR/MSIH适应症
增加注释：
更新6:胃癌三线及后线免疫治疗推荐
增加备注“如既往末经PD-1/PD-L1单抗治疗” ,纳武利尤单抗单药可考虑在三线治疗中选择,但应注意评估患者身体状况,及潜在超进展风险以及不良反应的评估。
表格中删除帕博利珠单抗推荐:默沙东宣布自愿撤回一项在美国加速批准的适应症,用于治疗在二线及后线治疗后进展的PD-L1阳性局部晚期或转移性胃及胃食管交界处腺癌。
注释形式增加CLDN18.2 CAR-T三线免疫治疗
更新7 :三线免疫治疗以注释形式增加CLDN18.2 CAR-T细胞免疫治疗
证据来源:基于CT041研究结果
增加注释：
2.靶向治疗更新:抗血管生成治疗
胃癌二线治疗:增加雷莫卢单抗联合紫杉醇, 1A类证据和I级推荐
证据来源:
基于REGARD 研究和RAINBOW研究结果，2014年雷莫西尤单抗被FDA批准晚期胃癌二线治疗
基于RAINBOW-Asia试验研究结果, 2022年3月雷莫西尤单抗被NPMA批准晚期胃癌二线治疗
3. 靶向治疗更新:抗Her2治疗增加ADC类药物选择
●Her2阳性胃癌三线及后线治疗推荐
维迪西妥单抗:表格中2A类证据和II级推荐,基于RC48-C008研究结果, 2021年6月NMPA批准其用于至少接受过2种系统化疗的HER2阳性( Her2阳性IHC 3+或2+)局部晚期或转移性胃癌治疗
T-DXd:注释中说明,基于前瞻性随机对照DESTINY-Gastric01研究结果, 2021年1月FDA批准其用于既往接受过曲妥珠单抗治疗的局部晚期或转移性HER2阳性胃癌患者。T-DXd尚未在中国上市。
晚期结直肠癌诊疗更新要点
讲者：浙江大学医学院第二医院 袁瑛教授
一、转移性结肠癌的治疗原则更新
●姑息治疗组一线方案中针对帕博利珠单抗增加注释,说明该药在中国已获得适应证。
二、MSI-H/dMMR患者亚组治疗更新
●姑息治疗组二线方案、三线方案中针对"MSI-H/dMMR, 一线未使用免疫检查点抑制剂”患者1I级推荐中增加"PD-L1抑制剂”，修订为:免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1抑制剂) ,并且在注释中加以说明。
●基于其他国内外已有的临床研究数据及2022版NCCN指南,推荐对于MSI-H/dMMR晚期二线及以上的结直肠癌患者可接受免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1) 的治疗，其中帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗，包括既往经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者。
三、更新要点总结
●姑息一线MSI-H/dMMR患者, 最高级别推荐在中国获批适应症的帕博利珠单抗
●姑息二线、三线MSI-H/dMMR患者, II级专家推荐使用免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1抑制剂) ,优先推荐有适应症的帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗(替雷利珠单抗和斯鲁利单抗)
●晚期MSI-H/dMMR患者，单药免疫治疗基础上做“加法”的联合治疗，尚需等待III期RCT研究结果
●对于晚期MSS/pMMR患者, 2022版指南暂未推荐免疫检查点抑制剂的临床应用，包括姑息后线与抗血管药物联合的“REGONIVO模式"
●MSS/pMMR患者的姑息一线治疗, 大量研究正在尝试免疫plus模式
早期结直肠癌诊疗更新要点
讲者：中山大学肿瘤防治中心 陈功教授
一、结肠癌/直肠癌的诊断:
“(肠镜确诊者)的分期诊断”修订I级推荐:胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT;
二、结肠癌术后辅助化疗;
●对于“II期低危( T3N0M0 , dMMR)"增加说明为: T3N0M0 , dMMR，无论是否伴有高危因素。
●将注释a中 , q期高危因素中的”组织分化差( 3/4级，不包括MSI-H者)”统表述为“组织分化差(高级别,不包括MSI-H者)”，与指南病理诊断部分统一。
●将注释g中的 “高危I期(除T4)"修订为“高危I期”, 认为所有高危I患者可考虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗
三、结肠癌/直肠癌的随访：
●增加注释f/g :近期有研究显示,动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移,但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。
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