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陈功教授：精准医学时代的个体化直肠癌辅助治疗

2016年08月11日

整理：王鑫

来源：肿瘤资讯

肿瘤资讯：请问您如何看待PCR和CCR在直肠癌新辅助治疗的价值和意义？目前对于中低位局部进展期直肠癌的标准治疗还是同步放化疗后手术，但事实上由于个体差异，患者的治疗也需要更加精准，考虑到生活质量（保肛），非手术治疗越来越重要，这些治疗思路的改变对临床实践的影响有多大？

陈功教授：大家好，我是中山大学肿瘤医院结直肠癌外科的陈功医生，非常感谢肿瘤资讯的采访环节。今天讨论的问题是直肠癌新辅助治疗，包括放化疗或单纯化疗后，出现一个特殊现象，即病理完全缓解（PCR）或临床完全缓解（CCR），这个话题从精准医学角度来看，是非常关键的。

首先回顾一下历史，术前治疗能使肿瘤完全消失是人们原来没有想到的。2004年，我院第一例PCR患者，40岁低位直肠癌术前同步放化疗，化疗方案为卡培他滨联合奥沙利铂，手术病理为完全缓解，当时病理科医生还十分紧张，没有找到肿瘤反而切除肛门，但当时我很高兴，说明前期治疗效果非常理想。所以，当医生开始进行直肠癌新辅助治疗时，要为PCR做好准备。

病理完全缓解的意义：第一，预后价值，肿瘤完全退缩的患者预后非常好，PCR患者5年生存率超过90%，可通过治疗后反应来预测远期的效果。术前1.5 ~3个月的治疗就可以预测患者5年的生存，比T和N分期还要准确。第二反映肿瘤生物学行为，PCR患者生物学行为较好，治疗反应有效率高，生物学行为是可预测的、可控的。

好的预后可能会改变治疗模式。因为直肠是非常特殊器官，根据最大程度的根治肿瘤和最大程度的保证脏器功能的两大原则，看看能不能找出那些不需要手术的患者。男性直肠癌距肛门3cm以下无法保肛，即使保肛，功能也较差，以距肛门3~5cm为临界，5cm以上能够保肛，女性则相对好一点。低位直肠癌或肛管腺癌患者无法保肛，但病人却不愿切除肛门，如果我们能够在保证肿瘤疗效的同时实现保肛，是最合理的。

那么，新辅助治疗达到病理完全缓解的患者能不做手术吗？10年前巴西学者Gama教授开始这项工作时，争议还很大。能不能保肛经常是患者最关心的问题之一，可能会提出“我的肿瘤已经完全缓解，为什么还要切除肛门”的问题，患者的需求和疑问推动我们去思考，这类患者是不是可以不手术治疗。

下一个问题是有没有指标可以预测CCR/PCR？所以提出临床完全缓解的概念。PCR的标准为病理组织找不到肿瘤细胞。判断CCR标准有以下几条：1.患者临床症状明显改善或消失；2，直肠指诊直肠正常化；3，肠镜检查未见肿瘤深溃疡、肿块，表面活检阴性；4，影像学检查标准的高分辨率磁共振未见肿瘤信号；5，原来升高的CEA恢复正常，可以判断为CCR。但CCR是不准确的，CCR患者不一定为PCR。肠镜只能表面活检，而做同步放化疗患者多为局部进展期，肿瘤侵透直肠全层，肠镜无法实现全层活检。即使直肠全层活检，穿刺阴性患者中，75%在大病理上仍可见肿瘤细胞。目前应用CCR来判断PCR不很准确，临床很多CCR患者并不是PCR。首先要实现CCR后再期待PCR，但要注意临床的甄别。局部进展期新辅助治疗后PCR率15%~20%，比例不是很高。

究竟哪些患者容易出现PCR呢？第一，患者肿瘤分期，疾病越早期的越容易实现PCR；第二，肿瘤浸润的深度，同步放化疗主要是T3和T4期的肿瘤，可以想象T2或者T1期的肿瘤更容易达到PCR；第三，评估时间点，因为放疗后遗效应，4周、8周或12周评估结果是不一致的；第四，剂量，短程放疗PCR率较长程放疗低，更多的化疗药物提高PCR率。

如何看待PCR或CCR对临床的好处呢？低位直肠癌保肛困难，新辅助治疗后手术患者可能出现膀胱、直肠症状，影响生活质量。临床完全缓解患者可以进一步沟通，建议患者是否可以换一种治疗模式而非手术方式，但是目前没有新辅助治疗后PCR患者不手术远期随访数据。

直肠癌患者目前的标准治疗方式仍是手术，CCR不能代表PCR，但是要提醒出现CCR的患者，体内可能没有肿瘤，如果他们愿意的话可以继续观察，但目前的标准治疗是手术，不过患者做完手术后可能没有肿瘤细胞，可是器官已经切除。基于此，我们的治疗策略可能也发生了一些改变，早期患者先行新辅助治疗再手术，例如T2患者侵犯肌层，新辅助治疗后PCR率可能更高达到30%~40%，可能会保肛。

总而言之，我们的治疗思路要发生变化，首先考虑患者能不能保肛，能保肛的按照目前治疗模式；不能保肛的，无论早期还是晚期，可以考虑一律采用术前新辅助治疗，看是否达到CCR，CCR患者沟通手术利弊，可以选择观察或手术，不能达到CCR的病人仍采取手术治疗，无法保肛。

在此，将低位直肠癌新辅助治疗后CCR理念与大家一同分享，希望能引起大家积极探讨，谢谢。

责任编辑：Janet

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