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老年急性髓系白血病的治疗选择

2015年02月10日

老年急性髓系白血病（AML）的治疗对于血液科医生来说是一大难题，其生物学特性具有高度异质性，患者间的异质性决定了预后和治疗方案选择的不同，老年AML患者往往因出现并发症和治疗的相关毒性而预后较差。

老年AML患者中位发病年龄在70岁，但日历年龄仅是一个绝对的数值，它忽略了“生物年龄”所代表的身体状况，同龄患者间的身体状况有时相差很大。在任何情况下，虽然老龄不是疾病的一个特点，但因其对预后有很大的影响，所以具有高度的临床相关性。

随着AML患者年龄的增加，其预后越来越差。在临床工作中，医生们往往面临着这些关键问题：（1）哪些老年患者可以承受大剂量的化疗，且毒副作用很小？（2）即使可以承受大剂量化疗，这些是否获益很大，低剂量化疗是一个更好的选择吗？

为了实际需要，AML临床试验纳入的患者年龄都在60-70岁之间，且可以承受大剂量的化疗。平均来说，大约60%-70%的患者可以达到完全缓解，但2年生存率却只有15%-20%，患者间的异质性也可以导致预后的不同。

预后因素

AML治疗成功与否的决定因素目前还不清楚，但肯定是多因素的，主要包括以下几个方面：

患者相关预后因素：老年患者更容易出现相关并发症，是否出现并发症和患者的身体状况是最重要的患者相关预后因素。此外，药代动力学和药效学的变化使药物清除率降低，化疗药物作用时间增加，毒副作用更大。

另外一个因素是老年患者的抵抗力较差，更容易合并感染。因为可以增加治疗的相关毒性，这些因素都可以影响预后。其他因素，如认知能力下降、社会隔离和缺乏照顾等都可以影响预后。患者相关因素可能会对安全地进行剂量密集化疗形成障碍。

疾病相关预后因素：包括高危的细胞遗传学异常、两系以上骨髓病态造血、前驱血液病史、继发性白血病、多药耐药基因高表达等。染色体核型异常是非常重要的AML预后不良因素，老年AML患者具有预后良好染色体核型的比例较低，而具有预后不良核型的比例较高，如复杂核型及5、7、17号染色体异常占较高的比例。

细胞遗传学因素影响患者预后

哪类患者可以承受大剂量的化疗？

根据瑞典急性白血病登记人口数据结果表明，大多数老年患者都应该选择大剂量化疗，接受强化疗的患者预后好于姑息性治疗。该数据还有一项应该值得注意：患者的身体状况更能预测早期死亡率。

这些患者可能选择去甲基化治疗，如地西他滨和阿扎胞苷，这些药物的给药时间相对没有那么密集，对于哪些患者适用于强化疗还需要进行评估。在治疗前评估哪些患者适用于强化疗很困难，因为需要综合考虑很多因素，如患者的身体状况、细胞遗传学、白细胞计数、骨髓中原始细胞的数目，继发性白血病等等。

目前，老年AML患者可以选择以下几种治疗方案：

标准初始诱导治疗：“3+7”方案（柔红霉素45～60 mg/m2静滴3 d，阿糖胞苷100 mg/m2持续静滴7d，如果14 d骨髓活检显示疾病仍然存在，继续以同剂量2天柔红霉素及阿糖胞苷5 d）；

根据一项65个随机对照研究的网络分析结果，所有的诱导缓解化疗方案与常规剂量的阿糖胞苷联合柔红霉素(DA)方案相比，总生存率(OS)均无明显差异。差别只是CR率和并发症的多少。但是接受标准剂量化疗获CR的老年AML患者与接受减量化疗的患者相比，具有显著的生存优势，并能显著改善低、中危患者的生活质量。对于那些能耐受的老年AML患者，强化疗能够带来高缓解率和DFS。

新药：

近年来，阿扎胞苷及地西他滨等去甲基化药物治疗AML取得了很好的效果。与小剂量Ara-C相比，阿扎胞苷对于外周白细胞及骨髓原始细胞低的AML患者OS及2年生存率均表现出明显优势。

造血干细胞移植

减低预处理(RIC)或非清髓(NST)的造血干细胞移植(HSCT)可使一些老年AML患者获益。在国外某些移植中心进行移植的老年AML患者的年龄已达到75岁甚至更高，并且已表现出明显的长生存优势。

对于不适于以上治疗方案的老年患者可以选择口服羟基脲或输血、输血小板等对症支持治疗。

老年AML患者治疗流程图

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