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从指南到实践：晚期乳腺癌解救治疗优化与骨保护策略

11月10日

整理：肿瘤资讯

来源：CCMTV

乳腺癌作为女性群体中发病率最高的恶性肿瘤，其诊疗现状呈现显著的两极分化：约90%的患者通过早期诊断与综合治疗可实现临床治愈，但仍有10%左右的患者初诊即为晚期，或在病程中因癌细胞转移、耐药等问题进展至晚期，导致治疗效果不佳，生存预后面临严峻挑战。晚期乳腺癌患者常伴随多种临床并发症，其中骨转移尤为常见且危害显著——在转移性乳腺癌病例中，骨骼是首个出现转移迹象的器官，占比高达45%，远超肺（19%）、肝（5%）和大脑（2%）的转移比例；更值得警惕的是，超过2/3的骨转移患者会继发肿瘤细胞向其他器官扩散，最终导致患者死亡¹。

在乳腺癌骨转移的治疗中，骨改良药物发挥着至关重要的作用。骨改良药物作用机制主要是抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，减少骨丢失，提高骨密度，进而减少骨转移引起的骨相关事件（SREs）发生。地舒单抗作为一种新型的RANKL抑制剂，以其独特的作用机制和显著的疗效，在乳腺癌骨转移治疗中崭露头角，为广大患者带来了新的希望。

《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》基于最新循证医学证据与临床实践需求，对乳腺癌分层治疗策略进行了更新。这次更新整合国际研究与中国人群数据，充分考虑最新医保政策与创新药物可及性，覆盖早期治疗至晚期解救全程管理。同时兼顾个体化需求，强调循证支持下的分层管理，为中国乳腺癌规范化诊疗提供了更具时效性与临床实用性的指导。本文聚焦指南更新，通过解析晚期乳腺癌治疗优化与骨健康管理的关键内容，助力临床决策。

01.晚期乳腺癌解救治疗指南更新要点

在HER2阳性晚期乳腺癌解救治疗方面，对于曲妥珠单抗敏感人群，抗HER2双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类仍是一线标准，这是基于CLEOPATRA研究证实其能显著延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）²；同时，PHILA研究显示双靶联合吡咯替尼也有明显获益，因此新版指南在Ⅱ级推荐中新增“HP +其他化疗方案”，为患者提供了更多化疗选择³。对于曲妥珠单抗治疗失败人群，德曲妥珠单抗（T-DXd）因纳入医保且疗效更优（中位PFS显著延长），从Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐首位，优先于吡咯替尼联合卡培他滨⁴。而针对TKI治疗失败人群，T-DXd从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐，强调了其在多线治疗后的重要地位⁵。

三阴性晚期乳腺癌解救治疗的最新指南推荐表明，对于PD-L1阳性（CPS≥10）患者，应优先考虑化疗联合帕博利珠单抗⁶；对于CPS≥1患者，特瑞普利单抗联合化疗方案已获NMPA批准⁷。对于gBRCA突变患者，新增氟唑帕利单药（Ⅲ级推荐）及其与阿帕替尼的联合方案（Ⅱ级推荐），该联合方案较标准化疗显著延长PFS⁸。在紫杉类治疗失败后，靶向TROP2的新型ADC药物芦康沙妥珠单抗（Ⅱ级推荐）展现出显著优势（HR=0.32）⁹。

激素受体阳性晚期乳腺癌的治疗策略方面，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗仍是标准一线方案。对于PIK3CA突变患者，在他莫昔芬或AI治疗失败后，新增伊那利塞+哌柏西利+氟维司群方案（Ⅱ级推荐），该方案中位PFS达15.0个月（vs 7.3个月）¹⁰。对于CDK4/6抑制剂治疗失败患者，新增卡匹色替联合氟维司群方案（Ⅲ级推荐），特别适用于PIK3CA/AKT1/PTEN突变人群（PFS 7.3个月 vs 3.1个月）¹¹。此外，节拍化疗方案及新型SERD药物也显示出潜在价值¹²。

HER2低表达晚期乳腺癌的治疗进展方面，对于激素受体阳性患者，T-DXd因DESTINY-Breast04研究的优异结果（HR=0.62）且已纳入医保，推荐等级提升至Ⅰ级，对HER2超低表达患者同样有效¹³。在TROP2靶向ADC药物方面，戈沙妥珠单抗（Ⅱ级推荐，1A类证据、新增的芦康沙妥珠单抗（Ⅱ级推荐，2A类证据）和Dato-DXd（Ⅲ级推荐）为多线治疗失败患者提供了新的选择。这些ADC药物通过不同研究证实能显著改善患者预后，为临床治疗提供了更多循证依据。

02.乳腺癌骨转移的药物治疗与临床实践

乳腺癌骨转移作为晚期患者常见且严重的并发症，其引发的SREs不仅加剧患者痛苦，更显著影响生存质量与长期预后。指南明确指出：诊断骨转移后立即启动骨保护治疗, 并且长期使用骨保护药物，以降低SREs风险、改善患者生活质量¹⁴。乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；预防和治疗SREs；控制肿瘤进展，延长患者生存期¹⁵。结合该目标治疗，骨保护药物的选择应考虑患者的一般情况、疾病的总体情况、同时接受的治疗及药物特性。

全球多家权威指南，如美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤学会（EMSO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）均指定地舒单抗在乳腺癌骨转移中的地位，NCCN等循证医学指南更是以ⅠA类证据作为推荐。此外，地舒单抗通过网状内皮系统代谢，不经肾脏排泄，对肾功能不全患者（包括肌酐清除率<30 mL/min）无需调整剂量，因此，对于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者来说，地舒单抗的优势则更加明显。另一方面，地舒单抗的急性反应（如流感样症状）的发生率仅8.7%¹⁶。皮下注射的便利性降低了治疗中断风险，尤其适合需长期使用药物的骨转移患者。而且有研究发现，在3年随访中，接受地舒单抗治疗的患者也更可能保持依从性，即在1年内接受至少12次给药¹⁷（图1）。由此可见，地舒单抗在疗效、安全性、依从性及特殊人群适用性方面均表现优秀，是临床骨保护药物的优选。

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图1.按药物和随访期划分的依从性患者百分比

地舒单抗通过精准机制和显著临床优势，已成为延缓SREs、改善患者生活质量的核心手段。地舒单抗III期临床136研究¹⁸显示，相对于唑来膦酸对照组，地舒单抗组首次发生骨相关事件的时间延长了18%（图2），且显著延迟了首次和随后的研究中骨相关事件的发生时间（图3）。该研究也证明地舒单抗治疗可显著延缓疼痛加重时间，提高患者的生活质量，而且长期应用有良好的安全性和依从性。此外，地舒单抗不经过肾脏代谢及排泄，对于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者来说，地舒单抗是更好的选择。

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图 2. 首次研究期间骨相关事件发生时间的 Kaplan-Meier 估计曲线

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图3. 首次及后续研究期间骨相关事件的发生时间

在关注药物疗效的同时，安全性也是值得重视的问题。地舒单抗在安全性方面具有一定的优势。与双膦酸盐相比，地舒单抗不经过肾脏代谢及排泄，从而避免了对肾脏功能的潜在损害，尤其适用于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者。在乳腺癌骨转移患者中，部分患者可能由于年龄、基础疾病或其他治疗因素导致肾功能存在一定程度的损伤，此时地舒单抗的这一优势就显得尤为重要，为这部分患者提供了更安全、有效的治疗选择。有研究探索了转移性乳腺癌患者进行地舒单抗长期用药的安全性¹⁹，证实地舒单抗长期给药在转移性乳腺癌中安全可控（表1）。

表1不良事件发生情况

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03.乳腺癌骨保护长期管理

乳腺癌骨保护长期管理需构建全周期闭环体系。一是风险分层早干预，针对高风险人群（确诊者、有遗传易感基因等），借DXA骨密度仪等定期查骨密度、骨代谢标志物，早期识别骨丢失；早期患者术后辅助治疗（如内分泌治疗期）同步评估骨健康，调钙剂等、结合生活方式干预延缓骨量丢失，中晚期高风险人群用多模态影像学早筛骨转移。二是多学科协作定方案，组建乳腺肿瘤、骨科等MDT团队，治疗端依规用地舒单抗等骨改良药，结合抗肿瘤治疗与局部干预；骨转移致骨折等，骨科介入用内固定等术式；康复端联合定制运动处方助功能恢复。三是全周期监测调方案，建“基线评估 - 定期随访 - 动态调整”体系，基线完善骨相关指标与评分，随访按阶段定频率，动态捕捉骨相关事件信号，有风险时MDT团队及时调骨改良药方案、抗肿瘤强度或启动姑息支持，实现医疗干预适配疾病进展，构建贯穿全程、覆盖身心的管理体系。

总结

晚期乳腺癌的治疗已进入精准化与个体化的时代，随着2025《CSCO BC指南》的更新，基于循证医学的治疗策略为患者带来了更多生存获益与生活质量提升的希望。从HER2阳性、三阴性到激素受体阳性乳腺癌，新型靶向药物和ADC药物的涌现显著改善了患者的预后。同时，骨转移作为晚期乳腺癌的重要并发症，地舒单抗等骨保护药物的应用为患者提供了高效、安全的解决方案，其独特的作用机制和卓越的临床优势为骨健康管理树立了新标杆。未来，随着多学科协作模式的深化与全周期管理体系的完善，晚期乳腺癌患者将在规范治疗与骨健康保护的双重保障下，获得更长的生存周期与更高的生活品质，为晚期乳腺癌的临床管理开辟更广阔的前景。

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