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2025 WCLC | 多发性肺结节的鉴别诊断：多原发癌与转移癌

10月29日

整理：肿瘤资讯

来源：2025 WCLC

2025年9月6日至9日，世界肺癌大会（WCLC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。在肿瘤学实践中，当患者肺部出现多个结节时，关键的临床问题摆在医生面前：这些是代表同一肿瘤来源的肺内转移，还是代表多个独立的、同期的原发性肿瘤？这一鉴别诊断不仅极为复杂，且直接决定患者的疾病分期、治疗策略和预后。

病例介绍与初步发现

患者为79岁女性，无吸烟史。2024年7月4日，因病毒性呼吸道感染背景下的支气管痉挛首诊急诊科。因症状持续，于2024年8月16日再次返回急诊。实验室检查：C反应蛋白（CRP）轻度升高（6mg/L），无其他显著异常。初步转归：患者被转诊至呼吸科进行进一步评估。

影像学评估与随访

2024年11月，首次CT检查发现多个微小肺结节。多学科团队（MDT）讨论后决定，对患者进行3个月的CT随访。

2025年1月，随访CT：与2024年11月的CT对比，既往描述的肺结节未见明显变化，呈持续存在状态。主要病灶包括：未见纵隔或肺门淋巴结肿大。右肺上叶亚实性结节，8mm，含4mm实性成分。右肺上叶磨玻璃结节，7mm。右肺上叶前段磨玻璃结节，4mm。右肺中叶亚实性结节，19mm，含10mm实性成分（最大病灶）。右肺下叶叶间裂旁磨玻璃结节，4mm。未见纵隔或肺门淋巴结肿大。

术前分期与评估

在影像学表现为多发结节（以右中叶病灶为主）的情况下，为明确诊断和分期，患者接受全面的术前评估。肺功能测试（2024年11月）：FEV1为预测值的107%，FVC为预测值的99%，DLCO：预测值的93%。PET-CT（2025年3月）：右肺上叶和中叶存在已知的多发肺结节，影像学表现不排除低度恶性病变（如：多灶性腺癌?）。可见右肺门高代谢淋巴结，考虑炎性/感染性过程可能性大。脑部MRI (2025年3月)：仅显示符合年龄相关的退行性改变。支气管镜与EBUS（2025年4月）：支气管镜下外观正常。对PET提示高代谢的右肺门淋巴结进行经支气管针吸活检（TBNA）。病理检查（TBNA）：结果显示为炭末沉着，未见肿瘤。

临床决策与外科干预

在排除远处转移和淋巴结转移后，针对这些多发结节（特别是右中叶的最大病灶），临床面临多种选择（如全部手术、仅手术最大结节、SBRT或继续随访）。最终，临床决策为对最大且最可疑的病灶进行手术切除。手术过程 (2025年5月27日)：患者接受VATS，尝试行右肺中叶切除术及淋巴结清扫术，术中转为后外侧开胸手术。手术顺利完成，无并发症。术中证实病灶位于右肺中叶胸膜下实质内，且为“双病灶”，即两个病灶均位于同一中叶实质内。

病理学报告：两个独立的腺癌

术后病理证实右中叶的两个结节均为浸润性腺癌。

组织学类型：浸润性腺癌，以贴壁型为主（70%），伴腺泡型（30%）。肿瘤总大小：17x10x5mm（pT1b）。浸润灶大小：13x7mm。组织学分级：中分化（G2）。病理特征：未见STAS，未见胸膜侵犯（PL0），淋巴血管侵犯阴性，切缘阴性。

组织学类型：浸润性腺癌，腺泡型。肿瘤总大小：5x3 mm。浸润灶大小：5x3mm。组织学分级：中分化（G2）。病理特征：未见STAS，未见胸膜侵犯（PL0），淋巴血管侵犯阴性，切缘阴性。

关键问题：NGS测序与最终分期

此时，病理分期面临困境：pT1b还是pT3？这取决于这两个病灶是两个独立的T1b肿瘤（多原发），还是T1b肿瘤伴随转移灶（归为T3）。临床决策：对两个病灶均进行NGS检测，检测到EGFR c.2240_2254del突变，即外显子19缺失（Exon 19 deletion），等位基因频率18%；检测到 EGFR c.2310_2311insGGT突变，即外显子20插入（Exon 20 insertion），等位基因频率23%。

结论：同步多原发癌

NGS分析显示，这两个腺癌结节携带两种完全不同的EGFR驱动基因突变。这一分子生物学证据有力地支持“两个病灶均为同步多原发性腺癌”的诊断，而非肺内转移。此案例清晰地表明，对于多发性肺结节，特别是形态不一的亚实性结节，综合病理组织学和分子遗传学分析对于准确鉴别多原发癌与转移癌、从而进行精准确分期至关重要。

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
排版编辑：肿瘤资讯-Bear