首页 > 文章详情

【疑难病例】前列腺癌伴膀胱结石：从内分泌治疗失败到多学科精准干预的全程管理

05月22日

刘苗苗肿瘤内科

患者信息

患者男，68岁。

主诉

检查发现膀胱结石4月余

病史描述

现病史：患者主因检查发现PSA升高 10余天于2024年8月19日住院。

既往史：高血压病2级（很高危），左下肢间歇性跛行

个人史：无吸烟、嗜酒及毒物接触史

婚育史：已婚

家族史：-

相关检查

体格检查：
BP [127/79]mmHg，双肺呼吸音清，前列腺增大伴钙化，耻骨上膀胱无压痛

辅助检查：

超声（2024年8月19日）：主动脉瓣少量反流。一、三尖瓣少量反流。心律不齐。
胸部CT 平扫+三维重建（2024年8月19日）:右肺上叶尖段钙化灶。右肺中下叶及左肺多发索条影。主动脉及冠状动脉走行区钙化。前列腺移行带右前部异常信号,考虑前列腺癌,膀胱后壁受侵。盆腔多发小淋巴结。膀胱多发结石,膀胱导尿术后。左侧髋关节创伤性关节炎可能性大，请结合病史。骶尾部皮下软组织肿胀。
前列腺活检（2024年8月23日）：
(1)前列腺穿刺组织:未见痛。
(2)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5+3=8，分级分组4)，瘤荷70%。
(3)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5+4=9，分级分组5)，瘤荷90%。
(4-5)前列腺穿刺组织:未见癌。
(6)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5+3=8，分级分组4)，瘤荷100%。
(7)前列腺穿刺组织:未见癌。
(8)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分3+3=6，分级分组1)，瘤荷70%。
(9)前列腺穿刺组织:未见癌。
(10)前列腺穿刺组织:未见癌。
(11)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5+5=10，分级分组5)，瘤荷<1%。
(12)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5+5=10，分级分组5)，瘤荷100%。
(13)前列腺穿刺组织:前列腺腺泡腺癌(Gleason评分5+3=8，分级分组4)，瘤荷70%。
盆部 CT 平扫（2024年8月26日）：前列腺增大伴钙化，向上突入膀胱。膀胱壁厚。膀胱结石。膀胱导尿术后。右侧骶髂关节及左侧髋关节融合。

临床诊断

主要诊断：
前列腺腺泡腺癌（pT4NxMx）

其他诊断：1. 骨继发恶性肿瘤；2. 恶性肿瘤内分泌治疗；3. 高血压病 2级(很高危)；4. (左下肢)间歇性跛行；5. 膀胱结石；6. (双侧骶髂)关节炎症；7. 低蛋白血症；8. 双肺结节；9. 左肺气肿并肺大疱；10. 右肾囊肿

治疗经过

[2024-08-28] ➤ 启动比卡鲁胺50mg/日内分泌治疗
[2024-08-30] ➤ 皮下注射曲普瑞林微球3.75mg
[2025-02-18] ➤ 胸部CT平扫+三维重建：左肺上叶尖后段磨玻璃小结节，左肺下叶背段实性小结节，建议胸外科就诊并半年后复查。肺上叶前段钙化灶。右肺中下叶及左肺多发索条影。左肺肺气肿、肺大疱。左肺上叶舌段斜裂处部分肺不张。主动脉及冠状动脉走行区钙化。T9椎体内类圆形高密度影，转移不除外。 [2025-02-18] ➤ 泌尿系CT平扫+三维重建：经尿道输尿管镜右侧输尿管结石钬激光碎石术+经尿道右侧输尿管支架置换术后改变。右肾囊肿。L1椎体类椭圆形高密度影，转移不除外。膀胱多发结石，尿道前列腺部结石。 [2025-02-26] ➤ PET/CT：1.前列腺癌内分泌治疗后,前列腺移行带及中央区PSIÀ 摄取不均匀增高，FDG 未见高代谢,考虑前列腺癌治疗后部分肿瘤组织残存,膀胱后壁受侵。右侧髂血管旁- FDG、PSMA摄取轻度升高淋巴结,考虑转移性淋巴结,较本院 CT(2024-08-26)形态缩小。全身多处骨质密度异常,部分伴PSMA高摄取,FDG 未见异常代谢,考虑多发骨转移瘤。盆底右侧、腹膜后多个近无代谢代谢小淋巴结，PSMA无或轻度摄取，不除外转移可能2.前列腺右侧外周带-FDG 高代谢灶，PSMA未见异常摄取，结合本院MR考虑前列腺炎可能性大。左肺上叶尖后段水平裂旁见一无代谢磨玻璃密度影,左肺下叶背段见一无代谢实性小结节较本院 CT(2024-08-19)大小形态无明显变化,暂倾向良性可能,建议定期复查。3.老年性脑改变,左侧咽旁间隙一稍高代谢小淋巴结,考虑性淋巴结。4.双肺轻度坠积性改变。左肺下叶肺大疱。左肺上叶前段钙化结节。双肺细支气管炎。纵隔及双肺门慢性炎性淋巴结。冠状动脉硬化双侧胸膜增厚。右下腹部皮下炎症。右肾囊肿。前列腺钙化。5.双侧骶髂关节炎,右侧髋关节周围软组织炎，左侧髋关节创伤性关节炎可能。 [2025-02-26] ➤患者前列腺癌比卡鲁胺联合药物去势治疗半年，出现多发骨转移瘤,考虑为转移性去势抵抗性前列腺癌，依据诊疗指南给予更换为醋酸阿比特龙片 1000mg，1/日联合醋酸泼尼松片 5mg，2/日。每4周行地舒单抗及戈舍瑞林药物去势治疗。 [2025-03-25] ➤ 患者前列腺癌骨转移放疗中，已放疗总剂量达:1500cGy/5F, 300cGy/F, 5F/W,耐受可,腰痛有所减轻,继续放疗,同时继续内分泌及中药抗肿瘤治疗。 [2025-03-31] ➤ 患者前列腺癌骨转移放疗中，已放疗总剂量达:2400cGy/8F, 300cGy/F, 5F/W,耐受可,腰痛明显减轻,继续放疗，按期予以地舒单抗治疗。 [2025-04-01] ➤ 电解质:钙:2.07mmol/L↓:肝肾功:白蛋白(溴甲酚绿法) :37.6g/L↓;丙氨酸氨基转移酶:8.1U/L ↓;天门冬氨酸氨基转移酶:12.4U/L ↓:血清胱抑素C:1.46mg/L↑。血常规:白细胞计数(WBC):3.57x10^9/L:淋巴细胞(LYMPH#):0.56x10^9/L ↓ 。 [2025-04-01] ➤ 患者前列腺癌骨转移,给予阿比特龙联合去势治疗,入院后给予胸腰椎骨转移病灶局部放疗,腰痛减轻,今日放疗结束,目前放疗总剂量达:3000cGy/10F,化验示淋巴细胞下降,考虑放疗后副反应。继续醋酸阿比特龙片 1000mg，1/日联合醋酸泼尼松片 5mg，2/日。每4周行地舒单抗及戈舍瑞林药物去势治疗。

病例讨论和总结

诊断要点：
①多针穿刺发现Gleason评分异质性（5+3至5+5）
②PSMA-PET精准定位骨转移灶
治疗亮点：
①从传统内分泌治疗快速升级为新型雄激素抑制剂
②放疗联合地舒单抗防治骨相关事件
经验教训：
PSA筛查需结合多参数MRI指导穿刺
骨转移放疗时机应前移
临床启示：
推荐MDT模式管理晚期前列腺癌，内分泌治疗期间需监测代谢综合征

05月22日

MedSeek&我爱看病例

该病例体现了晚期前列腺癌多维度诊疗的关键要素：①通过多参数MRI联合靶向穿刺精准评估肿瘤异质性，为高危患者提供准确分级依据；②PSMA-PET在早期骨转移识别中的诊断价值凸显，推动治疗决策升级；③治疗策略从基础内分泌治疗快速迭代至新型内分泌联合放疗的模式，兼顾系统控制与局部症状缓解，符合晚期前列腺癌分层管理理念。建议关注内分泌治疗相关代谢综合征的全程监测，同时印证了将骨转移放疗时机前移对SREs防治的临床价值，为同类病例提供了规范化诊疗范本。