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PD-L1低表达肺腺癌伴多器官转移：超30周期免疫联合治疗的经验与挑战

05月22日

患者信息

患者，女，69岁，籍贯福建省，职业未明，已婚

主诉

肺腺癌术后3年余，再入院治疗

病史描述

现病史：2021年8月因“反复咳痰、咯血”就诊，诊断为左下肺恶性肿瘤。2021-09-01行“（左下）胸腔镜下肺楔形切除术+纵隔淋巴结活检术”，术中探查见多发胸膜转移结节，考虑胸膜转移，术后病理示“（左下肺结节）周围型腺癌（微乳头状型80%+实性型20%），肿瘤最大径约5.5cm，未累及脏层胸膜。吻合口切缘肺泡腔内可见癌栓播散。（隆突下淋巴结）淋巴结1/1枚、（7组淋巴结）淋巴结1/1枚；切面见癌转移。肺癌相关基因检测：EGFR(-)、ALK(-)，PDL1 2%。术后诊断：左下肺恶性肿瘤（腺癌，c-T2cN2M1a，IV A期）。2021-09-30~2022-01-23返院行4周期“AP方案联合信迪利单抗”辅助化疗。2023年3月骨显像提示：1. 右侧第3肋骨、胸6椎体及其附件、左侧坐骨局部骨质破坏伴骨代谢活跃，考虑肿瘤骨转移。2023年3月17日在麻醉下行“背部胸椎病损切除术+椎管减压术+椎体脊椎融合装置的置入+椎弓根钉内固定术”。病理检查：（T6椎体脊突）（T6椎体椎板）骨组织中见转移癌，符合肺腺癌转移。于2023-04-14至2024-12-26予以30周期“培美曲塞 800mg d1+恩度 210mg civ72h+替雷利珠单抗 200mg d1 Q21d/C”（2024-01开始暂停培美曲塞），期间4周期结束后转滨海医院行胸椎放疗（具体不详），2024-10-24~2024-11-13因可疑间质性肺炎暂停使用替雷利珠，按期予以“地舒单抗”抗骨溶解处理。今为进一步治疗就诊。

既往史：1年余前因“左侧硬膜下血肿”于我院行“左侧钻孔慢性硬膜下血肿外引流术”，术顺，术后恢复可。高血压病史10年余，规律服药“乐卡地平”，控制血压波动130-140/60-70mmHg；冠心病10年余，平素服用“阿托伐他汀、氯吡格雷”抗血小板治疗；发现“血糖高”1年余，近期规律服用“瑞格列奈、米格列醇、二甲双胍”，餐后血糖波动16-17mmol/L，输尿管结石术后10余年；左肾囊肿2年余。

个人史：

生于原籍，久居原籍，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好。

月经史：初潮13岁，7/28日（经/周期）；绝经，50岁绝经，绝经无阴道出血、异常排液。

家族史：-

相关检查

体格检查：舌淡暗，苔白，脉涩。左胸腋前线附近见3.5cm手术疤痕，呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界位于左锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，中侧肩胛下角第10肋间，肺底移动度8cm 双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第V助间左锁骨中线内0.5cm，未见异常搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，律齐，心音正常。P2<A2，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未用及杂音及心包摩擦音。

辅助检查：
• 2021-09-01术后病理：（左下肺结节）周围型腺癌（微乳头状型80%+实性型20%），肿瘤最大径约5.5cm，未累及脏层胸膜。吻合口切缘肺泡腔内可见癌栓播散。（隆突下淋巴结）淋巴结1/1枚、（7组淋巴结）淋巴结1/1枚；切面见癌转移。（8组LN）淋巴结2枚、（9组LN）淋巴结3枚：未见转移癌。肺癌相关基因检测：EGFR(-)、ALK(-)，PDL1 2%。

• 2023-03外科手术标本病理检查：（T6椎体脊突）（T6椎体椎板）骨组织中见转移癌，结合免疫组化染色结果及病史，符合肺腺癌转移。

• 2025-01-08 CT：1. 左下肺前内底段病损术后改变，较前相仿；2.双肺多发微小、小结节灶，部分呈磨玻璃密度，部分较前新见；3.右肺上叶后段类结节，范围较前增大，建议随诊；4.双肺多发炎性病交，较前增多；
5. 胸椎术后改变较前相仿，请结合临床：6.扫及肝左叶囊肿

• 2025-01-08 [新]常规生化全套检查：谷草转氨酶* 75.1U/L，谷丙转氨酶* 69.3U/L，总胆固醇* 2.87mmol/L，葡萄糖* 7.04mmol/L

临床诊断

主要诊断：
左肺恶性肿瘤伴胸膜转移术后（腺癌，c-T2cN2M1a，IVA期 EGFR阴性，ALK阴性，PD-L1（2%））

其他诊断：
脊柱继发恶性肿瘤（肺腺癌骨转移）、药物性肝损害、高血压、药物性皮炎[药疹]免疫治疗相关、原发性甲状腺功能减退症、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化、左侧单纯性肾囊肿、恶性肿瘤免疫治疗、脑萎缩、绝经后骨质疏松、肝囊肿、左侧额颞顶硬膜下出血（急性）（非创伤性）术后、肾上腺皮质功能减退症、疼痛

治疗经过

[2021-09-01] ➤ 胸腔镜下肺楔形切除术+淋巴结清扫
[2021-09-30至2022-01-23] ➤ AP方案化疗+信迪利单抗（4周期）
[2023-03-17] ➤ 胸椎病损切除术+椎管减压术
[2023-04-14至2024-12-26] ➤ 培美曲塞800mg d1+恩度210mg civ72h+替雷利珠单抗200mg Q21d/C（30周期）
[2024-10-24至2024-11-13] ➤ 因可疑间质性肺炎暂停替雷利珠单抗
[2025-01-17] ➤ 第31周期恩度210mg civ72h Q21d/C

按期予以“地舒单抗”抗骨溶解处理

病例讨论和总结

诊断要点：
• 组织病理+基因检测确诊肺腺癌（微乳头高危亚型）
• PD-L1低表达（2%）驱动基因阴性
• 多线治疗后仍出现肺、骨、肝多器官进展

治疗亮点：
• 超30周期免疫联合抗血管生成治疗耐受性管理
• 间质性肺炎后治疗方案调整策略

经验教训：
• 需警惕免疫治疗迟发性肺毒性
• 血糖波动（餐后[16-17mmol/L]）影响治疗连续性

临床启示：
• 多学科诊疗模式在骨转移管理中的必要性
• 长周期免疫治疗患者需加强肝功能监测

05月22日

MedSeek&我爱看病例

该病例展现了晚期肺腺癌伴高危亚型（微乳头成分占比80%）的全程管理挑战。治疗团队在驱动基因阴性、PD-L1低表达背景下，创新性采用超长周期免疫联合抗血管生成方案，通过动态监测成功管理药物性肝损与间质性肺炎，体现个体化治疗理念。值得关注的是免疫治疗迟发毒性的识别与激素干预时机，以及代谢紊乱（如餐后高血糖）对治疗耐受性的影响。建议强化多学科协作优化骨转移干预策略，同时探索液体活检等新检测手段指导耐药后治疗决策。