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肺癌术后EGFR突变患者胸膜转移：放疗联合免疫治疗的破局之道

05月22日

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患者信息

患者，女性，63岁（籍贯：-；职业：-；婚姻状态：-）

主诉

咳嗽伴右侧胸痛2月

病史描述

现病史：2022-10-20浙二医院行“右肺癌胸腔镜根治术”，术后病理：右下肺浸润性腺癌（腺泡型70%，乳头型5%，筛状型15%，微乳头型及实性型5%。贴壁型5%）G3低分化，2.2*1.7cm，脏层胸膜侵犯：阳性。支气管切缘阴性。淋巴结转移第7组2/2、第9组0/1、第10组1/1、第11组0/1、第12组0/1、第14组0/1阳性。基因检测：EGFR 21 L858R突变。TMB 9.333Muts/Mb。术后分期pT2N2M0，术后行伏美替尼80mg qd靶向治疗。2023-3咳嗽较前增多，干咳为主，无痰血，咳嗽剧烈时感右侧胸隐痛，不影响睡眠。2023-04-18浙二复查胸部CT平扫：右下肺术后改变，右肺局部胸膜增厚伴右侧第8肋骨质破坏伴软组织肿块，较前（2022-10-15）新发，转移考虑。2023.4.21就诊本院

既往史：-

个人史：-

婚育史：-

家族史：-

相关检查

体格检查：-

辅助检查：

2022-11-07术后病理：右下肺浸润性腺癌（腺泡型70%，乳头型5%，筛状型15%，微乳头型及实性型5%。贴壁型5%），G3低分化，2.2*1.7cm，脏层胸膜侵犯：阳性。支气管切缘阴性。淋巴结转移第7组2/2、第9组0/1、第10组1/1、第11组0/1、第12组0/1、第14组0/1阳性。

2022-11-11诺禾致源实体瘤550基因检测：EGFR 21 L858R突变，丰度73.01%。 TMB 9.333Muts/Mb

2023-4-21CT：右肺癌术后改变，支气管残端片状影，右肺少许纤维灶。右侧胸腔少量积液。两肺散在实性结节灶，部分转移可疑，建议随诊复查。右侧第8后肋骨转移。

2023-4-24PET-CT：1、①右肺门术区软组织密度占位灶，伴FDG代谢异常增高，肿瘤复发/转移考虑。②右侧胸膜多发增厚灶，FDG代谢异常增高，转移考虑，病灶累犯右侧第8后肋。2、两肺散在类小结节，FDG代谢不高，建议密切随访。3、右侧骶髂关节骨质密度增高，致密性骨炎考虑。

2023-4-28本院活检病理检查：（右后胸壁结节穿刺）低分化癌（考虑腺癌），PD-L1(22C3)(TPS: 80%)

NGS检测：EGFR 21 L858R突变，丰度36.0%；TP53 突变，丰度22.25%；BRIP1 exon19错义突变，丰度50.36%；PDCD1LG2 exon2错义突变，丰度4.47%。微卫星稳定MSS。MET基因扩增阴性。

2024-10-25CT：对比前片2024-08-12 CT：1. 右肺癌术后改变，右侧胸腔积液，较前增多；右肺多发条片影、条索影，较前增多；建议增强复查。2. 两肺散在实性小结节，部分显示不清，余所示较前相仿，建议复查。3. 右侧第8后肋骨转移，较前相仿。4. 冠脉钙化斑块形成。5. 肝脏散在小低密度影，倾向良性；肝内胆管略扩张；平扫均较前相仿。6. 甲状腺两侧叶缺如，请结合其他检查。

临床诊断

主要诊断：右肺浸润性腺癌术后复发转移

治疗经过

2023-4-27至2023-5-5予SBRT技术靶区包括右第8肋骨质破坏处及软组织包块、胸膜转移灶，95%PTV剂量3000cGy/5F，正常组织限量：脊髓Dmax=16.72Gy，双肺V12.5=93.95cm3，V13.5=84.98cm3，平均剂量=2.86Gy；食管Dmax=9.29GY

2023.5.19至2023.7.28行二线4周期化疗联合免疫治疗：替雷利珠单抗200mg，培美曲塞 0.6g(375mg/m2)
，卡铂 350mg。化疗后出现不良反应：皮疹伴瘙痒，G2；中性粒细胞减少，G3；血小板減少，G3，经G-CSF，TPO等支持治疗后好转。

2023.5.19开始行地舒单抗120mg皮下注射每4周一次预防骨相关事件，未次2024.8.12

2023.8.25至2024.2.19行两药维持治疗：替雷利珠单抗注射液 200mg，培美曲塞 0.6g。2024.3.19开始行单药治疗：替雷利珠单抗注射液 200mg，末次2024.7.15。

2024.7出现腹泻，2024.8出现右侧胸痛

病例讨论和总结

诊断要点：

术后EGFR突变患者出现骨/胸膜转移
PD-L1高表达（TPS[80%]）
二代测序示TP53共突变

治疗亮点：

放疗联合免疫实现局部控制
地舒单抗有效预防骨事件

经验教训：

靶向治疗期间需加强影像监测
免疫治疗需警惕迟发性不良反应

临床启示：

多线治疗失败患者宜行NGS检测
放疗联合免疫可发挥协同作用

05月22日

MedSeek&我爱看病例

该病例体现了EGFR突变肺癌术后复发患者的综合管理策略。诊疗亮点在于精准识别PD-L1高表达与TP53共突变特征，通过放疗联合免疫实现局部-全身协同控制，并重视骨转移预防。值得关注的是，在靶向治疗空窗期及时引入免疫维持，为多线治疗失败患者提供了新思路。临床启示强调动态监测生物标志物（如PD-L1/EGFR）以优化序贯方案，同时需警惕免疫治疗延迟毒性及放疗剂量对肺功能的影响。未来可探索基于NGS的分子残留病灶监测指导个体化治疗决策，并加强多学科协作提升晚期肺癌生存获益。