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肾透明细胞癌全身转移放疗后脑水肿进展：一例晚期肿瘤的多学科诊疗启示

05月21日

陈小贞

患者信息

患者，男性，58岁，籍贯海南省，无业人员，已婚状态

主诉

摔伤致左大腿疼痛、活动受限6小时。

病史描述

现病史：患者诉6小时前在路上行走时，因路面湿滑向前摔倒，即感左大腿疼痛、活动受限，左下肢无法负重；无左下肢乏凉、发麻，无左下肢活动障碍等；伤后无头痛、头晕；无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。急到我院就诊，急诊科完善左股骨正侧位片报告：左股骨粉碎性骨折，断端分离、错位，周围软组织肿胀；左股骨中下段骨质密度减低，大小约91mm×34mm肿瘤性病变合并病理性骨折可能，建议进一步检查。急诊以“左股骨干骨折病理性”为诊断收入院。发病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
另外，患者于4个月前出现左侧上臂疼痛，疼痛呈持续性钝痛，并逐渐出现左肩关节活动受限，未就诊。今日在急诊科行左肱骨正侧位片报告：左肱骨干中段骨质缺如并软组织肿块影，截面约82mm×65mm，边缘见弧形高密度影，肿瘤性病变并病理性骨折，建议进一步检查。

既往史：
有环丙沙星药物过敏史。

个人史：
吸烟1包/日，偶饮酒。

婚育史：
育2子均体健。

家族史：-

相关检查

体格检查：左大腿肿胀明显，未见张力性水泡，未见皮肤破损，无皮肤发红，压痛剧烈。左股骨中段可触及骨折断端及骨擦感，左膝关节活动障碍，左踝关节及左足各趾活动可，左下肢感觉、肌力正常，左足背动脉搏动可，未梢血运良好。左上臂中部肿胀，未见皮肤发红；无皮肤破损；左上臂压痛明显，左肩关节主动活动明显受限，在上肌力可，左手各指末梢血运可。

辅助检查：

左脑骨、股骨正侧位片报告：1. 左肱骨干中段骨质缺如并软组织肿块影，截面约 82mm×65mm，边缘见弧形高密度影，肿瘤性病变并病理性骨折，建议进一步检查。2.扫及左肩及肘关节、左肱骨、部分肋骨骨质密度欠均匀，建议进一步检查。3.左股骨粉碎性骨折，断端分离、错位，周围软组织肿胀；左股骨中下段骨质密度减低，大小约91mmX34mm，肿瘤性病变合并病理性骨折可能，建议进一步检查。

SPECT（2025-02-08）：1. 左侧肱骨中上段、左侧肩关节、左侧股骨中段、第4腰椎、右侧骶髂关节骨质异常，结合临床及相关影像学检查考虑肿瘤骨转移癌。2. 其余部位本见明显异常，建议密切随诊复查。

CT（2025-03-21）：与2025-02-28CT大致对比：1. 右肾软组织肿块较前未见明显变化，考虑恶性肿瘤性病变，右肾周静脉曲张及淋巴结增多，与前相仿，建议进一步检查。另双肾散在囊肿可能，大致同前。2. 右肾上腺肿块较前未见明显变化，左肾上腺增粗大致同前，转移瘤？3. 膀胱结石，较前减少。4. 肝右叶占位较前未见明显变化，转移瘤？5. 胆囊较前增大，胆囊结石较前增多。6. 双肺多发转移瘤，较前变化不明显。7. 双肺门及纵隔多发淋巴结转移，大致同前。8. 主动脉及冠状动脉粥样硬化，同前。9. 左侧小脑半球、双侧大脑半球多发转移瘤较前增大、增多，并脑水肿。10. 右侧髂骨、左侧第4肋，双侧肩胛骨多发转移瘤，较前未见明显变化。

病理（2025-02-10）：（左上臂肿物）转移癌，结合免疫及病史，倾向肾透明细胞癌（WHO/ISUP分级：G3）。
免疫组化：2（蜡块）（左上臂肿物）：CK（pan）（+），Vimentin（+），Ki67（+20%），CK7（-），Pax-8（+），CAIX（+），CD10（+），PSA（-），TTF-1（-），Syn （-），CgA（-），CD56（-），Melan-A (-)，Melanoma (-)，SMA(-)。

临床诊断

恶性肿瘤放射治疗
右肾恶性肿瘤并全身多处转移（脑、肺、骨、肝）
2型糖尿病
左股骨干骨折病理性
左肱骨肿瘤性病理性骨折（陈旧性）。

治疗经过

[2025-02-28] ➤ 转放疗科行脱水降颅压治疗

[2025-03-03至2025-03-14] ➤ 全脑放疗30Gy/10f

[2025-03-04] ➤ 地舒单抗注射液 120mg

[2025-03-18至2025-03-19] ➤ 左肱骨、左股骨转移灶放疗，左肱骨病灶8Gy/1f，左股骨病灶8Gy/1f

入院后予以脱水降颅压、左股骨转移灶放疗、骨保护剂等对症支持治疗。

病例讨论和总结

诊断要点：

多系统转移病理+免疫组化确诊（Pax-8/CAIX阳性）
SPECT-CT多模态影像定位

治疗亮点：

姑息放疗联用骨保护剂
全脑放疗后神经功能短暂改善

经验教训：

忽视早期骨痛症状导致延误诊断
糖尿病影响伤口愈合

临床启示：

晚期肾癌需监测神经系统症状
多学科协作模式必要性

05月21日

MedSeek&我爱看病例

本病例体现了晚期肾透明细胞癌多系统转移的复杂性及多学科诊疗必要性。诊疗亮点在于姑息放疗联合骨保护剂的协同运用，以及多模态影像精准定位；但需警惕早期骨痛症状的误判延误诊断，且糖尿病管理不足影响整体预后。全脑放疗后短暂神经功能改善提示局部控制价值，但血脑屏障限制系统治疗渗透，脑水肿加重提示需优化靶向药物选择。未来应强化症状预警机制，整合放疗、代谢调控与新型靶向治疗，提升晚期患者生存质量。