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38岁女性左侧乳腺癌诊疗全程实录：从BI-RADS 4b到靶向治疗的临床决策分析

05月16日

吕琛肿瘤内科

患者信息

患者，女，42岁，已婚

主诉

左侧乳腺肿物2天

病史描述

现病史：2天前发现左侧乳腺肿物伴偶发疼痛，皮肤无红肿破溃，乳头无溢液。乳腺彩超提示BI-RADS 4b类病变。

既往史：2012年剖宫产术史，无慢性病及传染病史。

个人史：无特殊。

相关检查

体格检查：左乳缺如，右侧胸壁静脉港瘢痕[3cm×3cm]，未触及肿大淋巴结

辅助检查：乳腺彩超(2021-06-11)：左侧乳腺低回声团[18.2mm×18.9mm×10.5mm]伴钙化（BI-RADS 4b类），囊性结节（BI-RADS 2类）

病理诊断：浸润性导管癌Ⅲ级（50%）伴导管原位癌（50%），脉管癌栓（+）

免疫组化：ER(80%，强+)；PR(80%，强+)；HER-2(3+)；P53(+++)；P120(膜+)；E-cadherin(+)；CK34βE12(+)；AR(90%+)；Ki-67(30%+)

临床诊断

主要诊断：左侧乳腺癌（T1N0M0 I期）

其他诊断：1. 剖宫产术后 2. 化疗后骨髓抑制 3. 输液港置入术后

治疗经过

[2021-06-15] ➤ 全麻下行左侧乳腺癌乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术
[2021-06-22] ➤ 胸壁静脉港植入术，AC方案化疗（多柔比星脂质体[50mg]+环磷酰胺[800mg]）
[2021-09-15] ➤ TH方案化疗（白蛋白紫杉醇[300mg]+曲妥珠单抗[340mg]）
[2022-04-13] ➤ 靶向治疗（曲妥珠单抗[288mg]），治疗后体温[38.6℃]对症处理

[2025-04-13] ➤内分泌治疗（注射用戈舍瑞林微球[3.6mg]）

病例讨论和总结

诊断要点：

BI-RADS 4b类影像学特征
病理证实脉管癌栓及HER-2强阳性
Ki-67[30%+]提示高增殖活性

治疗亮点：

新辅助化疗联合靶向治疗序贯方案
长效升白针预防性应用降低骨髓抑制风险

经验教训：

化疗后发热需警惕药物热与感染鉴别
静脉港维护需加强无菌操作

临床启示：

HER-2阳性乳腺癌应早期启动靶向治疗
推荐治疗期间每[3周]监测心功能

05月16日

MedSeek&我爱看病例

本病例体现了HER-2阳性乳腺癌的规范化诊疗思路。基于BI-RADS 4b类病灶的早期识别及病理脉管癌栓、高增殖活性（Ki-67 30%+）的生物学特征，采用新辅助化疗联合靶向治疗的序贯策略具有合理性，符合强化肿瘤控制原则。治疗中通过长效升白针预防性应用降低骨髓抑制风险，展现了化疗毒性管理的预见性。需注意靶向治疗期间发热反应的鉴别诊断及静脉港相关感染防控。临床启示强调早期靶向干预的必要性，同时需重视HER-2靶向药物潜在心脏毒性，推荐周期心功能监测以保障治疗安全性。