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EGFR突变型晚期肺癌三线靶向治疗全程管理及脑转移综合处理病例

05月16日

张江涛肿瘤外科

患者信息

患者，女，68岁，农民，婚姻状况未提及

主诉

右肺癌3年余，头痛、头晕5月

病史描述

现病史：患者因突发心慌、胸闷于2021年3月因腰痛就诊于当地医院，行胸部CT及脊柱MRI检查，诊断：右肺上叶占位，纵膈淋巴结、肝脏、椎体多发转移，未行活检明确病理诊断，行外周血基因检测，EGFR基因19外显子缺失突变，就诊于山东省肿瘤医院，开始口服阿法替尼40mg qd靶向治疗，大便2-3次/日，无其他不良反应，腰疼减轻，未复查。2021年8月12日因背痛加重半月第一次入院，完善相关检查，拟行右肺病变穿刺活检明确病理诊断，进一步行胸椎转移区放疗或介入治疗缓解背痛，家属拒绝所有诊治，自动出院。出院后继续口服阿法替尼靶向治疗，不良反应可耐受，定期门诊复查病情稳定。2022年9月16日复查胸部CT示肺部病变进展，颅脑MRI示颅脑多发转移瘤，在外院行伽马刀治疗，过程顺利。2022年9月19日在局麻C臂引导下行右肺病变穿刺活检，病理回报：（右肺）穿刺涂片：查见癌细胞，倾向腺型。活检：（右肺）浸润性腺癌，乳头型为主，部分力微乳头型。基因检测：EGFR基因19-del和T790m发生突变，出院后口服伏美替尼80mg qd，靶向治疗，不良反应可耐受，定期门诊复查病情稳定。2024年6月初开始头疼、头晕，6月9日复查脑水肿明显，外院行脑转移灶伽马刀治疗（具体不详），后给予贝伐珠单抗0.5g 靶向治疗5周期，同时给予地舒单抗注射液抑制骨破坏，副反应不著，于2024年10月4日出院。患者自上次出院后头痛诚轻，仍有右下肢活动不利，为进一步治疗入院。患者自发病以来饮食睡眠可，二便正常。

既往史：-

个人史：-

婚育史：-

家族史：-

相关检查

体格检查：T36.5°C；P66次/分；R19次/分；BP155/79mHg；神志清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率66次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及肝脾肾及其它异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右下肢肌张力高，双下肢不肿。

辅助检查：

2022年9月16日复查胸部CT示肺部病变进展，颅脑MRI示颅脑多发转移瘤；

2022年9月19日穿刺病理回报：（右肺）穿刺涂片：查见癌细胞，倾向腺型。活检：（右肺）浸润性腺癌，乳头型为主，部分力微乳头型。基因检测：EGFR基因19-del和T790m发生突变。

临床诊断

主要诊断：右肺上叶腺癌 cT3N2M1 IV期
骨转移
胸椎压缩性骨折
肝转移
脑转移
纵膈淋巴结转移
锁骨上淋巴结肿大双侧胸腔、心包积液

其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺结节、脑缺血灶、腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、椎管内囊肿、肝囊胂

治疗经过

患者入院后给予贝伐珠单抗0.5g 靶向治疗，并辅以盐酸异丙嗪、地塞米松减轻副反应，患者骨转移，给予地舒单抗注射液抑制骨破坏，反应不著，患者治疗结束出院。

病例讨论和总结

诊断要点：基于EGFR动态基因检测指导靶向治疗转换
治疗亮点：三线序贯使用EGFR-TKI联合抗血管生成药物
经验教训：脑转移灶伽马刀治疗后需密切监测脑水肿
临床启示：建议晚期NSCLC患者每[6-12个月]复查液体活检

05月16日

MedSeek&我爱看病例

本病例充分体现了晚期NSCLC全程管理中动态基因监测的核心价值，通过EGFR-TKI序贯治疗策略成功延长生存周期。诊疗过程中三点值得借鉴：①基于T790M突变及时更换三代TKI实现精准治疗；②抗血管生成药物与靶向治疗的协同运用有效控制脑转移症状；③强调多学科协作在脑水肿防治中的重要性。建议进一步关注液体活检动态监测耐药机制，同时警惕长期TKI治疗对心脑血管系统的潜在影响，为患者制定个体化的生存质量优化方案。