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左肺下叶恶性肿瘤IV期伴全身多发转移病例诊疗分析

05月16日

张江涛肿瘤外科

患者信息

患者，女，64岁

主诉

咳嗽伴喘憋20余天

病史描述

现病史：因“咳嗽伴喘憋20余天”入院。查体：T：36.6℃ P：81次/分 R：19次/分 BP：205/100mmHg。患者神志清，精神不振，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率81次/分，心律规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，上腹部压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝脾未触及肿大，未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，无移动性独音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

既往史：肺结节；双侧胸腔、心包积液；肾病综合征；高血压病3级极高危

个人史：-

婚育史：-

家族史：-

相关检查

体格检查：T：36.6℃ P：81次/分 R：19次/分 BP：205/100mmHg。患者神志清，精神不振，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率81次/分，心律规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，上腹部压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝脾未触及肿大，未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，无移动性独音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：红细胞计数 3.59×10¹²/L↓，血红蛋白浓度 105.00g/L↓。

血生化：天门冬氨酸氨基转移酶 43.4U/L↑，乳酸脱氢酶 311.2U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶 190.2U/L↑，脂蛋白（a） 532.7mg/L↑。

肿标：糖类抗原CA15-3 15.38IU/ML↑，癌胚抗原 706.03ng/ml↑，非小细胞癌胚抗原 5.76ng/ml↑，糖类抗原CA-125 216.33U/ML↑。

胸水粘性蛋白定性阳性，镜检白细胞2+↑。

胸水糖定量 6.50mmol/L↑，胸水淀粉酶 972.99U/L↑。

尿β2微球蛋白 1.52mg/L↑。

锁骨上淋巴结、胸腔积液及乳腺：双侧锁骨上多发实性结节：符合淋巴结声像；甲状腺双侧叶多发囊实性结节，符合C-TIRADS 3类，请结合临床；双侧乳腺及腋窝超声未见明显异常，左侧胸腔积液，心包积液。

心脏超声：二尖瓣返流（少-量），左室舒张功能减低（I级），心包积液。

心电图：窦性心律，正常范围心电图。

上腹部螺旋CT平扫+增强：肝脏多发结节，转移？建议结合相关检查。肝囊肿。胆囊结石。胃窦部胃壁增厚，建议结合内镜检查。

下腹部螺旋CT平扫+增强：双肾多发囊肿：片中：多发胸腰椎转移？建议ECT检查。

胸部螺旋CT平扫+增强：考虑左肺下叶肺癌，纵隔及双肺门肿大淋巴结，请结合临床进一步检查。双肺小叶间隔增厚，心包及双侧胸腔积液，请结合临床进一步检查。双肺多发微小结节，请结合临床随诊。双肺炎性病变，请结合临床。主动脉及冠状动脉粥样硬化。左侧第9肋骨及多发椎体高密度影，建议BCT检查。

脱落报告：（左侧）胸腔积液涂片：查见少许异型细胞，倾向恶性。脱落报告［补发］：（左侧胸腔积液细胞块）沉渣内查见少量异型细胞，结合免疫组化结果诊断：转移性腺癌，肺源性。

免疫组化：TTF-1（+）、Napsin A（+）、CK7（+）、WT1（间皮+）、calretinin（间皮+）。

颅脑MRI：颅脑实质内缺血灶，请结合临床。

全身骨显像：1、全身骨SPECT/CT示脊柱多处、双侧多发肋骨、骨盆多处转移性骨肿瘤。2、脊椎退行性改变。

临床诊断

主要诊断：左肺下叶恶性肿瘤 cT3N2M1 IV期（纵隔及双肺门淋巴结转移、骨转移、肝转移、胸膜转移、双侧胸腔、心包积液）

其他诊断：肾病综合征、高血压病 3级很高危、肝功能检查的异常结果、高钾血症、低钠血症、低钙血症、轻度贫血、动脉粥样硬化、脑缺血灶、肾囊肿、肝囊肿、胆囊结石、甲状腺结节

治疗经过

患者入院予氧气吸入、二羟丙茶碱平喘，螺内醋利尿及左侧胸腔闭式引流，胸腔积液脱落细胞活检提示腺癌，子培美曲塞+卡铂方案化疗1周期，具体：培美曲塞700mg ivdrip d1，卡铂450mg ivdrip d2，辅以地塞米松、异丙嗪、昂丹司琼、阿瑞匹坦减轻化疗副反应，并予地舒单抗保骨治疗，副反应不著，出院。

病例讨论和总结

诊断要点：

TTF-1阳性胸腔积液锁定肺源性
全身骨显像明确多发转移
治疗亮点：
含铂双药化疗联合靶向骨保护
强化止吐方案控制副反应
经验教训：
需警惕高血压患者化疗期间心血管事件风险
多发转移病例需MDT协作诊疗
临床启示：
晚期NSCLC应常规检测骨转移
个性化剂量调整保障治疗安全

05月16日

MedSeek&我爱看病例

本病例精准锁定肺腺癌转移（TTF-1/NapsinA阳性）及骨转移分期，体现了晚期NSCLC规范诊疗思维。治疗中兼顾抗肿瘤与骨保护（含铂双药+地舒单抗）及止吐管理，策略全面；同时关注高血压、肾病综合征等共病对化疗耐受性的影响，个体化剂量调整保障安全性。需强调：针对晚期肺癌合并多系统基础疾病患者，需强化多学科协作（MDT）以平衡疗效与风险，化疗期间需动态监测心血管及肾功能，优化支持治疗。本案例为晚期肺癌综合管理及个体化决策提供了实践参考。