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骨转移疼痛严重影响患者生活质量，临床实践中如何进行管理？

11月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨骼是癌细胞的常见转移灶，乳腺癌、前列腺癌、肺癌等癌症，都容易发生骨转移。发生癌症骨转移的患者可能遭遇疼痛、骨折或神经系统损伤，甚至导致截瘫的发生。其中，疼痛是骨转移患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量，如未能得到妥善管理，将影响患者的治疗依从性。骨转移相关疼痛的治疗主要包括疼痛护理与针对骨转移的治疗两部分内容。

疼痛护理

疼痛是影响骨转移患者生存质量的重要影响因素。疼痛护理包括医患沟通、药物护理以及其他护理。医患沟通指在治疗前与患者进行充分交流，为患者普及疼痛相关知识，说明治疗方案，稳定患者情绪以提高治疗的依从性。可以通过简明疼痛评估量表等对患者进行癌症特异性疼痛评估，了解疼痛的严重程度、疼痛对患者身体机能的影响，疼痛对一般活动、情绪、运动、工作、人际关系、睡眠、生活质量的干扰程度以及不同药物对疼痛的缓解程度，以制定合适的护理方案。

药物护理是疼痛护理中的重要环节。根据世界卫生组织的阶梯疼痛法，临床常用非甾体类抗炎药物可控制轻度疼痛，如对乙酰氨基酚、布洛芬和消炎痛。中度至重度疼痛使用阿片类药物，包括轻度麻醉剂曲马多和可待因，强麻醉剂芬太尼（特别是贴剂）、美沙酮和吗啡。非甾体类抗炎药物和阿片类药物可能会引起肾、肝胃肠道等不良反应；阿片类药物还会引起神经系统的不良反应，如头晕或认知模糊，增加因跌倒发生骨折的风险，还容易发生药物成瘾。目前，临床中的药物护理策略仍然有待优化，很多护理都仅考虑了药物治疗规范，未考虑患者其他因素，可能导致患者在用药后疼痛仍难以缓解^[1]。此外，也有研究指出^[2]，临床中使用放射疗法可缓解骨转移瘤的早期疼痛，并有望与抗肿瘤治疗产生协同作用。

其他的护理措施同样有助于改善患者生活质量。例如生活方式干预，督促骨转移患者补充足量钙和维生素D，戒烟、戒酒等。对有骨丢失风险的患者进行定期的骨矿物质密度筛查，为骨骼健康管理提供信息。此外，还需要做好骨转移治疗的不良反应和并发症处理，针对药物可能产生的不良反应，应给予一定的预防治疗，避免不良反应的发生或降低不良反应可能产生的影响。如对于双磷酸盐类药物引起的低血钙症，患者应适当补充维生素D和钙；同时注意药物输液速率以降低肾脏毒性的风险。

脊柱是癌症转移的常见部位，癌症转移至脊柱后，会引起麻痹、瘫痪等症状，影响患者生存质量。在治疗脊柱的骨转移病灶后，需要及时恢复患者的身体功能，给予患者一些复健治疗。

抗感染护理同样是重要的一部分，主要针对手术后伤口感染或手术材料引起的感染等并发症的护理。手术属于开放性治疗，术后并发症发生率为20%–40%，包括局部并发症如伤口感染和伤口愈合不良，全身并发症如肺炎和尿路感染等。成形手术中用到的骨水泥等材料，在术后可能会有渗漏的风险，应有针对性地进行观察。术后护理同时也应注意伤口的愈合，让患者及时进行后续治疗，不延误病情和姑息治疗。

骨转移的治疗

骨转移的治疗包括局部治疗与系统治疗。其中，局部治疗包括放射治疗与手术治疗等。局部骨痛止痛和放疗是有症状骨转移癌的标准治疗方法。数十年来，放射治疗一直是有效缓解骨转移的主要手段，可减轻80%–90%患者的疼痛^[3]，至少有50%患者在1–2周内疼痛得到完全缓解^[4]。特别是如今常用的立体定向放射疗法（SBRT），更为安全、有效，利用复杂的3D图像为肿瘤或转移瘤提供精准治疗，同时将对健康组织的损害降到最低。在骨转移临床治疗中，放射治疗的主要作用是减轻疼痛，即缓解症状以及病变后的疼痛，同时可减少止痛药的使用，改善患者运动功能，提高生活质量。

姑息手术治疗是治疗癌症骨转移的常见方法，脊柱转移的癌症患者可以通过手术获益，明显缓解疼痛并恢复神经功能。然而，不同的肿瘤转移部位、组织学类型和癌症类型，接受姑息手术治疗的预后差异可能很大。手术姑息治疗常用椎骨切除术、带笼的脊柱重建术、椎弓根螺钉内固定术、Harrington型髋臼重建术或其他类型的侵入性治疗等外科治疗方法来辅助缓解疼痛和增强骨骼完整性。然而，这些外科治疗方法通常会使患者术后恢复时间延长，感染率增加，可能导致死亡率升高。此外，这些侵入性治疗可能会使放射治疗或其他全身治疗延迟。

系统治疗的代表则是骨改良药物，例如双磷酸盐类及RANKL抑制剂地舒单抗。地舒单抗作为一种全人源单克隆抗体，以高特异性和高亲和力与核因子κB受体活化因子配体（NFκB）结合，阻止RANKL与RANK结合，从而抑制破骨细胞形成和活化，抑制骨吸收。研究显示地舒单抗可以延迟乳腺癌患者SREs发生时间，降低SREs发生次数，效果优于双膦酸盐[5]。全球多家权威指南美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤学会（EMSO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）均肯定地舒单抗在乳腺癌骨转移中的地位，NCCN等循证医学指南以ⅠA类推荐。对于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者来说，地舒单抗的优势则更加明显。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，应用地舒单抗前及治疗过程中应监测血浆钙浓度、肌酐、磷、镁水平，对相应电解质予及时补充。同时避免口腔有创操作，预防颌骨坏死的发生。

参考文献

[1] 韦丹丹, 黄英凡, 卢杏新, 肖国友, 杨彩娟. 前列腺癌患者骨转移性疼痛的治疗及护理研究进展[J]. 微创医学. 2020; 15(04): 521-3+38.
[2] Brouns A, De Bie BH, van den Beuken-van Everdingen MH J, Dingemans A, Hendriks L. Non-Radiation Based Early Pain Relief Treatment Options for Patients With Non-Small Cell Lung Cancer and Cancer Induced Bone Pain: A Systematic Review. Frontiers in Oncology. 2020; 10: 509297.
[3] 康真. 66例骨转移癌的放射治疗观察[J]. 影像研究与医学应用. 2017; 1(09): 128-9.
[4] Hernandez RK, Adhia A, Wade SW, O’Conner E, Arellano J, Francis K, et al. Prevalence of bone metastases and bone targeting agent use among solid tumor patients in the United States. Clinical Epidemiology. 2015; 7:335-45.
[5] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(35):5132-5139.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
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