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2024 CSCO指南会|《CSCO CAR-T细胞治疗血液淋巴系统肿瘤临床应用指南》2024更新解读:道阻且长,行之将至

04月29日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

百脉泉声千古在,一城山色半城湖。2024年4月26~27日,中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024年CSCO指南会于泉城济南正式举行。在血液系统肿瘤专场,由上海交通大学医学院附属瑞金医院沈志祥教授、哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授、北京大学肿瘤医院朱军教授主持。上海市同济医院张文君教授分享与解析《CAR-T细胞治疗血液淋巴系统肿瘤临床应用指南》。【肿瘤资讯】特别整理更新要点,以供学习与参考。


(本文图片均源自CSCO官方直播)

血液肿瘤专场大会主席

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图1.大会主席(由左至右:沈志祥教授、马军教授、朱军教授)

《2024 CSCO CAR-T细胞治疗血液淋巴系统肿瘤临床应用指南》更新要点

上海市同济医院张文君教授分享与解析《CAR-T细胞治疗血液淋巴系统肿瘤临床应用指南》。

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图2. 张文君教授

目前临床广泛认可,CAR-T细胞治疗体系管理总目标是“在保持CAR-T细胞治疗最大疗效的同时,防止可能威胁生命的毒副反应发生”。因此,2024年更新的最新版指南相较于既往的版本,最大的变化在于新增了“CAR-T治疗不良反应管理”章节。

CAR-T治疗不良反应包括:细胞因子释放综合征(CRS)、免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)、免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征(IEC-HS)、CAR-T相关出凝血性疾病(CARAC)、免疫效应细胞相关血液毒性(ICAHT)、B 细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症、感染、二次肿瘤、过敏反应、CAR-T细胞异常增殖。

细胞因子释放综合征(CRS)


CRS分级系统(ASTCT)

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CRS推荐处理方法

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在CRS防治中,托珠单抗的最大单次剂量为800mg,可以重复给药。如果在治疗后24小时内,患者出现CRS症状无改善甚至加重,则应该升级至下一级的处置措施。值得注意的是,托珠单抗和类固醇的早期干预不会影响B-ALL和B-NHL患者中CD19 CAR-T细胞的扩增和疗效。此外,本次指南尚未推荐使用司妥昔单抗、芦可替尼、达沙替尼来治疗CRS,但根据临床实践考虑使用。另外亦可以考虑采用血浆置换来治疗严重的CRS,或使用美托洛尔等小分子化合物来预防和控制CRS。

免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)


2017年Neelapu团队首先提出"CAR-T细胞相关性脑病综合征(CRES)”的概念,指在CAR-T细胞治疗过程中,部分患者出现的头痛、谵妄、震颤、精神状态改变、注意力下降、语言障碍等神经系统异常表现。2019年美国移植和细胞治疗学会(ASTCT)进一步提出了"免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)”的概念,包括CAR-T细胞在内的免疫治疗后,患者内源性或外源性T细胞和/或其他免疫效应细胞激活或参与而引起的一系列神经系统异常的临床表现。
 
ICANS分级由不属于任何其他原因的最严重事件确定。应考虑基线CE水平在输注CAR-T之前评分。

ICANS分级系统(CARTOX10+ICE)

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免疫效应细胞相关脑病(ICE)评分

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ICANS 推荐处理方法

由于托珠单抗与IL-6受体结合导致血清游离IL-6水平升高,进一步增加脑脊液中IL-6浓度,有可能加重神经毒性,因此,在ICANS 的处理过程中,糖皮质激素的使用较托珠单抗更重要。

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免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征(IEC-HS)


IEC-HS是一种独立于CRS和ICANS的病理和生化过度炎症反应综合征。特点为:表现为巨噬细胞活化(MAS)/噬血细胞淋巴组织细胞增生(HLH)的特征;归因于免疫效应细胞治疗,被认为是CRS处理过程后的延迟表现;加重或新发的血细胞减少症、高铁蛋白血症、伴有低纤维蛋白原血症的凝血异常和/或转氨酶异常。

IEC-HS分级系统

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IEC-HS推荐治疗方案

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CAR-T相关出凝血性疾病(CARAC)


CARAC的定义是CAR-T细胞回输后近期内,与细胞因子释放相关,以出血和/或血栓为特征,伴随血小板下降及凝血指标异常的临床综合征。临床表现为患者常有血栓及弥散性血管内凝血(DIC)等并发症,表现为肺栓塞、深静脉血栓、皮肤瘀点/瘀斑、黄疸、低血压、呼吸困难等,实验室检查结果显示血小板下降及凝血指标异常。

CARAC推荐处理方法

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免疫效应细胞相关血液毒性(ICAHT)


ICAHT分级

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ICAHT短期管理的推荐处理方法

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B细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症

B细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症的分级和处理

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感染


CAR-T治疗不同阶段发生的感染特点

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感染风险增加的相关因素包括:既往治疗的次数、近100天内的感染、糖皮质激素或托珠单抗的使用、发热性中性粒细胞减少、靶向CD22的CAR-T细胞疗法、低丙种球蛋白血症、早期严重感染的其他潜在危险因素包括ICANS、托珠单抗和皮质类固醇使用。

感染治疗原则

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二次肿瘤


二次肿瘤的流行病学和管理原则

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过敏反应


过敏反应诊断标准、高危人群和管理原则

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CAR-T细胞异常增殖


CAR-T细胞异常增殖诊断标准、鉴别要点和管理原则

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其他更新


靶向CD19 CAR-T细胞治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤

适应证III级推荐经过二线级以上治疗(包括BTK抑制剂)的套细胞淋巴瘤(MCL)。

靶向BCMA CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤

“适用于既往经过至少3线治疗后进展(至少使用过一种蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂)”由II级推荐提升到I级推荐。

治疗前评估部分内容增加:本指南建议ECOG≥3分,但ECOG评分不是CAR-T治疗的绝对禁忌,尤其对于无更好治疗选择患者,临床医生可权衡患者获益及患者意愿决定是否接受治疗。肾功能异常的患者可接受CAR-T细胞治疗,本指南建议,当肌酐清除率<30ml/min时需要谨慎;CAR-T 细胞治疗中,心功能不良事件发生率约26%,本指南建议LVEF>40%,但是对于合并心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性的患者可能表现为射血分数保留型心功能不全,即使LVEF正常,治疗中也需要更多关注。临床试验显示,抗GPRC5D CAR-T可作为抗BCMA CAR-T治疗后复发或进展的挽救治疗手段之一,有条件的单位可作为备用靶点检测,不做强行要求。

新增评估标准:指南建议,CAR-T细胞疗效评估采用国际骨髓瘤工作组(IMWG)标准。

新增长期随访内容:主要包括原发病持续缓解情况、远期毒副反应以及感染的防治。

靶向CD19 CAR-T细胞治疗成人复发/难治性急性B淋巴细胞白血病

适应证由“II级推荐:复发/难治急性B淋巴细胞白血病(18-70岁)”更新为“I级推荐:复发/难治急性B淋巴细胞白血病(18-65岁);II级推荐:复发/难治急性B淋巴细胞白血病(>65岁)和临床试验”。

总结

总体而言,《2024 CSCO CAR-T细胞治疗血液淋巴系统肿瘤临床应用指南》新增第4章节 “CAR-T 治疗不良反应管理”,对CAR-T治疗后的不良反应管理作出了全面的推荐,以及对于B-NHL、B-ALL和MM的治疗适应证和评估标准等方面做出了优化和完善。为临床医生提供了更加精确和有效的治疗指导,以进一步改善患者的治疗效果和生活质量。

责任编辑:Amiee
排版编辑:Amiee


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评论
05月05日
赵瑞
漯河市中医院 | 血液内科
细胞因子释放综合征(CRS)、免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)、免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征(IEC-HS)、CAR-T相关出凝血性疾病(CARAC)、免疫效应细胞相关血液毒性(ICAHT)、B 细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症、感染、二次肿瘤、过敏反应、CAR-T细胞异常增殖。
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