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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第四十九期 — 肺癌患者靶向治疗及放疗后心包积液的处理

04月02日

来源：复旦大学附属中山医院肿瘤心脏病MDT团队

患者男性62岁，晚期肺癌，靶向治疗联合局部放疗后，出现心包积液和胸水，如何处理心包积液？听听肿瘤心脏病多学科（MDT）科普视频的解答。

听听肿瘤心脏病MDT科普视频的解答。

病史摘要

主诉、病史（现病史、既往史）：发现肺恶性肿瘤3年余。

患者于【2020年10月】确诊非小细胞肺癌（肺腺癌），病理提示ALK融合基因阳性，口服阿来替尼。
【2022年10月】疾病进展，出现肝转移，改为口服洛拉替尼，复查肝病灶逐渐缩小，肺部病灶好转。
【2023年11月】外院PET-CT提示：1. 全身多处转移性骨肿瘤病变治疗后，T7、T8、T9椎体区FDG代谢增高，提示肿瘤仍具有部分代谢活性；2. T9椎体左侧淋巴结影，FDG代谢增高；3. 心包积液。
患者于【2023-12-14起】针对椎体及附近淋巴结病灶行放疗。
【2023-12-23】外院CT提示两侧胸腔新发积液，心包新发大量积液；引流心包积液及胸水。【2023-12-26】外院心超提示：心包积液（少-中量）。
【2023-12-28】行第10次放疗，放疗结束。
【2023-12-31】我院心超提示心包腔内中等量积液，舒张期分布于左室后方14mm，心尖部5mm。
【2024-01-04】外院抽右侧胸水600ml。
【2024-01-05】抽心包积液200ml。
【2024-01-06】抽心包积液400ml。
【2024-01-08】心超提示：微量心包积液，心包积液病理提示：未见异型成分。
【2024-01-10】心超提示：左室各节段性收缩活动异常，LVEF 47%。
【2024-01-11】抽左侧胸腔积液，2天共抽1000m1。
【2024-01-23】心超提示：1. 左房增大；2. 心包增厚、粘连可能；3. LVEF 58%。右室前壁前方约4mm，心尖部约4mm。胸水B超检查提示双侧胸腔积液。现为评估心包积液为由放射治疗引起的心包炎引起，其可能的原因就诊。

体格检查（阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征）：
血压：108/74mmHg；
心率： 109bpmo；

辅助检查：
l 2023-12-20 CRP 110mg/L；2023-12-29 CRP 182mg/L；2024-1-8 CRP：137mg/L；2024-1-22 CRP 8. 2 mg/L；
l 2023-12-8 CEA 41. 68 ng/ml；2023-12-20 CEA 37. 54ng/ml；2024-1-10 CEA 17. 92 ng/ml；2024-1-22 CEA 11. 34ng/ml。

诊断：
肺恶性肿瘤（ALK阳性），心包积液，胸水

处理意见：
1. 建议胸水B超定位和测量，如较前增加，建议行胸水抽液行脱落细胞、常规、生化、肿瘤标记物和培养检查，排除肿瘤浸润引起的浆膜腔积液。
2. 随访CRP、SAA（血清淀粉样蛋白A）结果，排除感染性疾病。
3. 建议继续利尿治疗，并随访电解质和血浆白蛋白。
4. 定期随访心超，监测心包积液水平变化。

总结

患者晚期ALK阳性肺腺癌，阿来替尼使用2年后耐药进展，改用洛拉替尼后病情好转。因局部病灶进展，靶向治疗联合放疗，出现胸膜腔及心包积液，目前心包积液和胸水生成已减缓，临床考虑与放疗及使用洛拉替尼可能有关。注意排除肿瘤侵犯或感染因素，继续口服洛拉替尼治疗，动态观察心包积液和胸水变化，对症处理。

肿瘤内科医生分析解答：
晚期ALK阳性肺腺癌，靶向治疗为首选，针对ALK融合基因的新一代抑制剂，如阿来替尼、洛拉替尼，给患者带来了长期获益；患者在整体控制良好的情况下，出现局部进展，使用放疗加强局部治疗，后续查找胸水和心包积液的原因并处理。

心内科医生分析解答：
心包积液以及胸水，是胸部肿瘤的常见合并症，首先考虑肿瘤侵犯因素，另外还需排除感染、放疗等非感染因素。一般少量心包积液可以观察、随访，定期复查心超。大量心包积液或者在短时间内积液迅速增加可能会影响心脏收缩、舒张功能，引起血压下降，甚至危及生命，需要及时进行心包积液引流。该患者近期心超提示：心包增厚、粘连可能，需随访是否发生缩窄性心包炎。

临床药师分析解答：
洛拉替尼是第三代间变性淋巴瘤激酶（ALK）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI），主要用于ALK阳性晚期非小细胞肺癌的治疗。洛拉替尼常见的不良反应有水肿、周围神经病、体重增加、认知效应、呼吸困难、疲劳等。该患者口服洛拉替尼期间联合放疗过程中出现心包积液及胸水，考虑药物及放疗共同引起的可能性较大；目前可继续观察，若心包积液再次明显增加可考虑停用洛拉替尼。

排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong