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【癌痛诊疗】崔文瑶教授：深恶“痛”疾、痛定思痛，鞘内药物灌注疗法可用于治疗难治性癌痛

01月09日

癌痛是癌症患者常见并发症之一,是因肿瘤直接侵犯人体正常组织或者肿瘤治疗相关因素所引起的患者的主观感受,癌痛是患者所经历的最具挑战性的症状之一。癌痛不仅干扰肿瘤的规范治疗、降低了患者的生活质量，疼痛时机体产生的应激反应也会导致炎症因子升高，影响肿瘤发生、发展。炎症是肿瘤出现与进展的标志性特征，恶性肿瘤患者的病程通常伴随局部或全身的炎症反应，参与炎症反应的成分与疾病预后的关系成为当前热议的话题，全身炎症反应严重影响癌症患者的预后^[1]。在我们团队的一项回顾性研究中发现，患者在得到良好的镇痛治疗后血清炎症指标，包括白细胞、中性粒细胞、CRP及降钙素原浓度明显降低。可见癌痛治疗不仅减轻患者痛苦、改善生活质量还可以有效降低患者体内炎症因子水平，进而延长预期寿命。

阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要药物，已被世界卫生组织列为缓解癌症疼痛的一线疗法^[2]，用药途径包括注射、输注、口服和皮下给药等，但长期应用会导致多种严重不良反应，如便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等，影响患者生存质量。鞘内药物灌注疗法是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的有效手段，是将镇痛药物直接注入鞘内(蛛网膜下腔)，作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的装置，具有用药量小、止痛效果好的特点。最常用的包括全植入式鞘内药物灌注系统和半植入式两种。前者由可编程的植入泵、泵导管连接管、植入式导管及植入相关附件和附属工具组成。半植入式装置由植入式输注港和导管以及附属工具组成。全植入式鞘内药物灌注系统可控药物流速精准，便利性好，感染机会少，但费用较高。半植入式费用较低，但输液港维护、蝶形针的更换、护理、外用药盒和患者自控镇痛泵的管理较繁琐，感染的风险较高。我院自开展全植入式鞘内药物灌注系统以来，因其使用剂量精准，患者可实现时时控制爆发痛，不影响患者正常生活等优势，在癌痛治疗方面获得较好的治疗效果。现分享全植入式病例一则，供同仁们讨论。

病例分享：

姓名：姜某男 68岁

诊断：肾盂恶性肿瘤；腰大肌继发恶性肿瘤；下肢疼痛；

简要病史：患者2020年8月份诊断肾盂恶性肿瘤，行腹腔镜右肾切除术，术后规律化疗，2021年10月份出现腰部疼痛，完善检查发现腰大肌继发恶性肿瘤，行局部放疗后疼痛缓解，肿瘤控制可。2022年因右侧腰痛、下肢疼痛就诊于辽宁省肿瘤医院疼痛舒缓科，行腰丛神经射频脉冲治疗后疼痛缓解，2023年1月份，患者自觉右侧下肢疼痛较前加重，呈持续性发作，活动后加重，静息状态下NRS评分5分，活动后NRS评分7-8分，口服药物疼痛缓解不明显，且出现严重便秘等不良反应。

入院查体：轮椅推入病房，精神欠佳，呼吸正常，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，右侧腰部按压痛，右侧髋关节挛缩，右下肢伸直不能，活动后疼痛，NRS评分8分，右下肢肿胀。

影像：

镇痛治疗：

该患者2023年1月因疼痛难忍，就诊于我科，患者入院后经泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、疼痛科MDT后，拟暂停抗肿瘤治疗，待疼痛控制满意后继续行抗肿瘤治疗。患者口服吗啡出现严重便秘，根据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》，于我科行神经阻滞等介入治疗，患者疼痛控制不满意，且该患者预计生存期大于1年，对生活质量要求较高，经与患者及家属沟通后于2023年1月13日行鞘内药物灌注疗法。

随访：

患者术后至今，已过去11个月，定期随访患者，患者疼痛控制良好，NRS评分0-1分，且未出现便秘、尿潴留等不良反应，并规律行抗肿瘤治疗，患者本人及家属均十分满意。家属也表示因疼痛缓解，胃口及身体状态有了较大的改善和提高，从而可以更积极配合其他治疗。患者更表示经过全植入泵的治疗后，真正体会到了“全程无痛”的治疗体验。

我国约有25％的早期恶性肿瘤患者可出现癌痛，而晚期患者的癌痛发生率为70％～90％，其中约有1/3的患者表现为重度疼痛，有研究统计规范化使用镇痛药物后仍有10%~20%患者的疼痛难以得到有效控制，需要微创介入技术治疗疼痛。WHO 指南中将IDDS作为治疗顽固性慢性疼痛、剧烈癌痛治疗的「第四阶梯」，这种观念导致介入治疗手段在癌痛的全程管理中使用不足。值得强调的是，第四阶梯治疗可与前三阶梯治疗联合使用。早期采用诊断性神经阻滞或鞘内药物灌注疗法，可将患者提前从痛苦中解救出来。

科室介绍：

辽宁省肿瘤医院始建于1975年，是集肿瘤防治、科研、教学为一体的省级肿瘤防治中心，疼痛舒缓科成立于2020年8月，2021年2月组建疼痛舒缓科病房，目前拥有床位30张，医生9名，技师2名，护士12名。2022年10月获批辽宁省临床重点专科，2023年9月荣获国家卫健委能建中心首批县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目培训基地，2023年12月荣获沈阳市癌痛临床研究中心。科室自成立以来，坚持以为患者解决疼痛为中心，将微创治疗与康复治疗相结合，最大程度解决肿瘤患者相关伴随症状，包括恶心、呕吐、便秘、乏力、水肿、睡眠障碍、慢性咳嗽等。同时科室积极开展安宁疗护，为终末期癌症患者提供心理护理、灵性照顾服务，提高癌症患者终末期生存质量，让生命更有尊严。

专家介绍：

崔文瑶

博士，主任医师，教授
现任辽宁省肿瘤医院疼痛舒缓科主任

中国抗癌协会第一届癌痛整合治疗专业委员会副主任委员
中国康复医学会疼痛康复专业委员会第二届委员会副主任委员
中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会常务委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤心理学分会常务委员
中国抗癌协会第一届妇科肿瘤整合康复专业委员会委员
中国抗癌协会第一届安宁疗护专委会委员
中华医学会疼痛学分会头面痛专业学组委员
中国女医师协会疼痛专委会委员
中华中医药学会筋膜学协同创新共同体委员
中国医师协会介入医师分会第四届委员会疼痛及生物氧化治疗专家工作组委员
辽宁省康复医学会康复治疗专业委员会副主任委员
辽宁省医学会疼痛学分会第六届委员会副主任委员
中国康复医学会疼痛康复专科培训基地评审专家
国家疼痛专业质控中心癌痛亚专业质控专家
卫健委县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目专家组成员

主要研究方向：癌痛、脊柱骨关节痛、神经病理痛、软组织痛、术后及放化疗后疼痛及功能障碍、肿瘤康复、安宁疗护等。

参考文献

[1]Singh Rajesh,Mishra Manoj Kumar,Aggarwal Himanshu,Inflammation, Immunity, and Cancer.[J] .Mediators Inflamm, 2017, 2017: 6027305.
[2]Hao Xing,Zhou Yiting,Ling Yingxian et al. Effects of high-dose opioid analgesia on survival, pain relief, quality of life and adverse drug reactions in cancer and neuropathic pain patients: a retrospective cohort study in real-world clinical practice.[J] .Ann Transl Med, 2022, 10: 998.