前列腺特异性抗原(PSA)筛查前列腺癌(PCa)存在很大争议，主要原因是因为尚不清楚是否值得冒着过度诊断、过度治疗和潜在治疗相关并发症的风险来降低转移率和癌症死亡率。导致过度诊断和过度治疗的一个主要因素是：前列腺低级别细胞变化被定义为癌症。对这些病变的简单的术语变化和去除癌症标签将大大减少过度诊断和过度治疗，并显著改变PSA筛查的成本效益计算。
虽然这个问题曾被提出过，但从来没有引起具有实质性影响的广泛讨论。我们认为，重新考虑这项建议是及时、可信、有意义且极为重要的。
前列腺癌的组织学分级系统包含了显著的多样性——包含接近惰性(Gleason评分[GS] 6)到致命性的疾病(GS10)——并驱动了几乎所有局限性前列腺癌的管理决策。我们回顾了GS6 前列腺癌的惰性临床行为、对广泛存在的过度诊断和过度治疗的持续关注以及更名的理由。
组织学GS6非常普遍
在美国，迅速、普遍采用基于PSA的早期检测措施后，年龄调整的PSA特异性死亡率下降了50%。然而，这一胜利却代价高昂，带来了意想不到的后果，数百万男性被诊断为癌症并接受了一些不会影响他们生活质量的治疗。前列腺癌的发病率翻了一番，低级别癌症如GS6(即分级分组1)占新诊断前列腺癌的70%。过度诊断来源于30%的50岁以上的男性(超过60%的80岁以上的男性)有组织学前列腺癌。如果一个男人活得足够长，几乎所有的前列腺最终都会发展出显微镜下的前列腺癌。然而，只有3%的男性最终死于PCa。GS6在很大程度上是一种自然的、与年龄相关的组织学观察，被人为地定义为一种疾病，尚未证明它会导致症状或转移。但矛盾的是，它会导致侵入性的监测或治疗。这些担忧是导致美国预防服务工作组在2012年断然反对前列腺癌筛查、尤其是“显微镜下，分化良好的病变……不太可能具有临床重要性”的常见的诊断和治疗的主要因素。
低级别前列腺癌的临床表现类似于癌前病变而不是癌症。癌症的一个常见定义是“可以侵入和破坏相邻结构并扩散到远处部位的恶性肿瘤”，这是无医学背景的大众普遍认同的观点。尽管 GS6 符合癌症的病理标准（侵犯间质），但没有同时存在更高级别的疾病（GS >=7；即分级分组 >=2）时，它实际上无法侵入相邻的局部结构或转移。即便癌症通常已经存在数年或数十年，当通过手术切除包含 GS6的前列腺时，基本上 100%无转移发生。当无治疗条件下癌症相关死亡率接近 0% 时，应考虑修改筛查、诊断、管理和术语范式。
GS6 的现代检测和管理反映的是癌前病变而不是癌症。对早期检测范式的修改已经开始并且正在进行中。不加选择的筛查变得更少见，但仍然非常普遍。新的血液和尿液生物标志物和磁共振成像 (MRI) 已被整合到诊断路径中，作为辅助测试来识别更高级别的癌症，同时试图最大限度地减少被诊断为 GS6 的男性人数。机构、临床试验和基于人群的数据显示通过各种形式的保守管理（即主动监测）获得了极好的长期结果——包括与匹配的无前列腺癌患者相似的前列腺癌死亡率。此后GS6 的临床管理发生了巨大变化。因此，主动监测目前是全球性的治疗标准。在瑞典、加拿大和美国部分地区高达 80% 的低风险前列腺癌男性经常使用主动监测。然而，在许多国家和美国大部分地区，由于许多医生（包括初级保健医生和 前列腺癌专家）继续常规推荐治疗，因此主动监测的使用不足仍然很普遍。
GS6 应该被重命名。除了修改筛查、诊断和管理，还应认真考虑从 GS6 中删除癌症一词。前列腺癌专家此前曾争论过 GS6 的重新分类和去除其癌症标签。同样，疾病控制和预防中心 (CDC) 2012 年建议采用新的术语来取代癌症这个词并支持将低风险病变分类为上皮起源的惰性病变。然而仍然存在过度诊断和过度治疗的巨大问题。在前列腺癌人群中，重新讨论这个问题应该是优先考虑的事项。重新讨论这个讨论应该是 前列腺癌人群的一个高度优先事项。
对癌症进行重新分类已有先例——在前列腺癌（GS 2 至 5）、膀胱癌、宫颈癌和甲状腺癌中——并已针对其他癌症如低级别导管原位乳腺癌黑色素瘤进行了讨论。许多这些癌症的共同点是健康人群中惰性疾病的高患病率。虽然在前列腺癌中不是一个新话题，但令人信服的数据增加了这一信息的紧迫性。
重命名 GS6 的优势。GS6 的重新分类将立即导致前列腺癌的诊断显着减少；接受放射、手术和其他治疗的男性减少；出现治疗相关的副作用的男性减少；降低患者和家庭的焦虑；大幅减轻个人和医疗保健系统的经济负担。无论医生花多少时间淡化 GS6 诊断的重要性或强调低风险一词，“你患有癌症”这句话对大多数男性及其家人都有强大的心理影响。
尽管癌症相关伤害的风险微不足道，但前列腺癌诊断——即使是低级别的诊断——与抑郁症和自杀的风险增加有关。即使患者选择监测，患者的家人或朋友也可能经常发现与不接受治疗的癌症患者一起生活很奇怪。令人沮丧的是，在购买人寿保险单时，诊断可能会导致取消资格或更高的保费率。由于许多指南和政策制定者提倡共同决策，因此考虑更以患者为中心的疾病标签以促进清晰和理解、提供价值并限制不当伤害至关重要。
重命名 GS6 的常见反对意见。保留当前命名法的最常见论点是：活检为 GS6 并接受手术的男性中有被发现患有更高级别的癌症的比例高达30%。尽管如此，活检未取到的更高级别癌症的存在并没有明显改变长期的肿瘤学结果。类似于基于活检阴性结果对患者进行常规治疗，基于未取到的高级别癌症的可能性而对活检结果为GS6男性进行常规治疗并没有充分的理由，这种策略普遍被认为是不合适的。在当代，使用 MRI、图像导向活检、更广泛的活检取样模板、监测期间的重新分期活检以及基因组生物标志物的整合的情况下，初始活检为 GS6 的男性中在随后的活检中识别出更高级别癌症的比率与在接受 GS6 活检手术的男性中识别出更高级别癌症的比率惊人地相似(20%-30%) 。
主张保留现状将 GS6 归类为癌症的倡导者认为，通过 PSA、直肠指检和间歇性活检（有或没有 MRI）进行主动监测对于及时诊断以前未识别或新形成的更高级别癌症至关重要。重新标记 GS6 不会导致将这些活检重新归类为正常，因此诊断仍将依赖类似的手段：连续 PSA 方法（有或没有其他生物标志物）、直肠指检和MRI（有或没有活检）。以此类推，结肠息肉需要根据风险状况进行不同强度的监测和内窥镜检查，但没有癌症标签，它们排除了常规结肠切除术或放化疗的任何问题。
对提议的改变命名的另一个批评意见是，大约 15% 的 GS6 癌症与更高级别的癌症具有分子相似性。尽管这是真的，但据我们所知，尚未有任何单纯GS6患者经历过癌症转移或死亡，这两者并不能保持一致。GS6 标记为癌症以外的其他名称仍需要监测，并且由于治愈局限性前列腺癌的机会窗口通常以数年或数十年为单位，因此大多数情况下组织学进展为更高级别癌症的证据将远远早于未来转移的潜在时间。
大家可能对于患者癌前病变持续监测的依从性、诊断更高级别癌症的潜在延迟、对随访强度和类型的争论以及对长期癌症结果的影响存在合理的担忧。当 GS 2-5 肿瘤被重新分类（至非癌症或 GS6）以及在 1990 年代中期引入对低级别前列腺癌的主动监测时，也出现了类似的担忧。在前列腺癌以及整个肿瘤学和医学科学中，无数其他显然的积极转变最初并不断地遭到质疑甚至蔑视，但历史证明无疑是正确的。
大多数专家同意，对选择接受筛查的其他健康男性进行前列腺癌筛查的现代目标是识别 GS>=7的癌症，同时减少 GS6 的诊断。相应地，国家综合癌症网络 (NCCN) 前列腺癌早期检测指南指出，筛查应“提高对重大癌症的识别，同时避免发现惰性疾病”。有什么比完全停用其癌症标签更好的方法来避免 GS6 的检测呢？
有朝一日，可能会认为在大多数情况下对目前的 GS6 进行彻底治疗是不合适和不合理的。我们设想这样一种情况，其中局部前列腺癌的治疗几乎总是需要 GS>=7或其他不利的生物学的客观证据。与目前对非癌性前列腺病变（如高级别前列腺上皮内瘤变和非典型小腺泡增殖）的管理类似，对于以前的GS6，各种个性化的风险分层筛查手段将是可用的，包括正在进行的筛查、生物标志物、成像和再活检。
多学科对话非常必要，但最终的命名将取决于泌尿生殖病理学家，最好能考虑到其他专家和患者倡导者的意见。我们认为，个别专业会议、多学科会议甚至专门关注 GS6 的专题讨论会中的平台是解决这一重要公共卫生问题的关键。
即使 GS6 在生物学上是惰性的，它的癌症标签也不是，因为它对患者、提供者和公众的反应方式具有重要影响和切实后果。我们认为，应彻底讨论、审查并最终通过更名。如果最终认为合适，将会有可预测和不可预见的障碍、必要的教育活动和大规模的实施工作。尽管如此，我们认为从 GS6 中撤销癌症标签将极大地改善个人和公共健康，我们早该这么做了。
排版编辑：肿瘤资讯-Shire
Scott EE, Alejandro B, Andrew JV, et al. Low-Grade Prostate Cancer: Time to Stop Calling It Cancer. J Clin Oncol. 2022 Apr 18;JCO2200123. doi: 10.1200/JCO.22.00123.
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