在接受固定周期（如化学免疫治疗(CIT)）的慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者中，完全缓解(CR)与更优结局相关。然而，CR并非疾病根除，先进的诊断方法能够检测外周血(PB)和骨髓(BM)中极低水平的病灶。可检测到的残留病灶（MRD；通常称为“微小残留病”）是固定周期治疗期间和治疗后疾病负荷的敏感反映，并与PFS和OS相关。鉴于MRD在评价缓解程度和在随机试验中确定治疗优效性方面的实用性，在CLL试验中越来越多地采用MRD测定，通常作为协同主要或次要终点。随着获得深度缓解的高效治疗方法的出现，有必要标准化评估疾病和反应的新方法。必须解决许多相关问题，例如，评估PB或BM中的MRD是否最佳，在哪个时间点评价MRD，通过哪种分析方法，以及灵敏度如何。在此，研究者介绍了一份来自国际、多学科、174名成员小组的共识文件，该小组收集了关于CLL中MRD相关的关键问题，审查了现有数据，根据当地专家意见制定了统一的答案，并为未来的研究提供了建议。2021年国际著名期刊Leukemia公布该共识并获得7751次阅读量和6次引用量，深受读者喜欢与关注。【肿瘤资讯】特别邀请广州南方医科大学南方医院冯茹教授到为我们解读CLL MRD专家共识，并结合自身临床经验进行分享，详情如下。
中华医学会血液病学分会白血病淋巴瘤学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤专委会及慢淋工作组委员
中国临床肿瘤学会抗白血病联盟专家委员会委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国实验血液学专业委员会委员
中国免疫学会血液免疫分会委员
广东省免疫学会副理事长
广东省免疫学会血液免疫学专业委员会主任委员
广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主任委员
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
广东省医学会血液病学分会常委
广东省医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组副组长
中国女医师协会血液肿瘤学专业委员会常委
广东省女医师协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国南方肿瘤临床研究协会淋巴瘤专业委员会常委
研究目的
MRD评估已成为治疗期间和治疗结束时疾病负荷的高度敏感指标，治疗结束时MRD状态被证明是CLL的独立预后因素，治疗结束时检测不到MRD与CIT更优的PFS和OS相关。鉴于其在评价缓解深度中的实用性，确定可检测到的MRD状态现在是CLL临床试验结局的重点。此外，许多基本问题还没有得到系统的解决。因此，研究者介绍了一项由174名成员组成的国际多学科小组的工作，该小组旨在确定与CLL可检测到的MRD相关的关键问题，审查可评价数据，结合当地专家意见制定统一的答案，并为未来的研究提供建议。
研究方法
2017年3月在巴黎召开了CLL国际指导委员会(ISC)会议。确定了关于MRD在CLL中的评估和效用的关键主题，并起草了84个相关问题。随后将这些问题按重要性和时间排序。每个问题的评分总和决定了其评级。根据ISC意见和文献综述起草了13个排名最高问题的初步答案集，然后在一系列地方/区域会议上进行了完善。最终提供了关于MRD检测方法、检测要求和MRD评估组织、评估时间和频率、MRD在临床实践与临床试验中的使用以及MRD未来用途的建议，并提出命名。
研究结果
推荐的MRD标准化命名见（表1）。建议使用“可检测到的残留病”来定义“MRD”。 MRD报告应说明特定组织中疾病累及的百分比或疾病未检测到。报告还需提供标本的检测限，主要基于可用于分析的细胞数量或DNA量。还应记录指示MRD上限的分类指标。研究者建议“MRD4”定义为识别<10-4 MRD的病例（< 1 CLL细胞/10 000白细胞，或<0.01%），“MRD5”定义为识别<10-5 MRD的病例（< 1 CLL细胞/100,000白细胞，或<0.001%）。
作为一般术语，“未检测到-MRD”(U-MRD)优于“MRD-”或“MRD阴性”，用于描述无法在特定报告阈值下检出可测量疾病，因为在该水平以下可能检出疾病。因此，“MRD4”表示MRD<0.01%/每10,000个白细胞中<1 CLL细胞，但未说明疾病是否可检测到或低于该水平。MRD4d（可检测到）表明能够检测0.001%阈值的疾病和残留疾病的测定高于该水平，但<0.01%（10-4和10-5之间）。MRD4u（未检测到）表明残留疾病<0.01%，但由于分析或样本限制，该分析无法检测0.001%的疾病。
PB中的MRD水平可能与BM中的MRD水平不同，因此必须指定采样的组织（例如PB、BM）。应说明用于测定MRD的方法（例如，流式细胞术[flow]、聚合酶链反应[PCR]、二代测序[NGS]）。
表1 CLL中可测量残留病报告的推荐术语
随着方法学的改进，可以测量CLL细胞的灵敏度不断提高。评估缓解的最低灵敏度限度为10-4，已证实是一线CIT治疗患者的独立预后因素。检测试剂盒需要前瞻性技术验证，必须通过外部质量保证(EQA)程序进行跨实验室标准化。可用的检测方法包括≥4色流式细胞术和免疫球蛋白重链可变区(IGHV)实时定量PCR(RQ-PCR)，能够在10-5水平定量MRD（表2）。正在进行验证的更灵敏的技术包括高通量测序/NGS和液滴数字PCR。
表2 MRD检测方法
对于流式细胞仪，四色检测是历史金标准，但也有六色和八色流式。四色流式（CD5/CD19与CD20/CD38、CD81/CD22和CD79b/CD43）和RQPCR已进行临床验证和交叉实验室标准化。
共识建议：
仅推荐经验证的分析方法。经验证的方法包括符合ERIC的流式细胞术和符合EuroMRD的RQ-PCR。分析方法的选择取决于MRD测定的原理。监管批准所需的最低灵敏度为MRD4(10-4)，而根据当地可用性和/或经济限制，评价治疗方法可能需要可用的最灵敏方法。报告MRD数据时，应说明每份样本的定量限和/或检测限。应提供方法验证和标准化信息。还建议提供可检测到MRD的定量结果。
标准化是在多方共识的基础上制定和实施技术标准的过程。统一是协调不同系统的过程，创建最低要求或标准以确保全球重现性。验证包括分析验证（准确度、精密度和重现性）和临床验证，确保分析与临床结果有效相关。
共识建议：
统一的MRD检测对于全球可重现结果至关重要。MRD检测可在中心实验室、地区中心或当地医院实验室进行，前提是检测符合公认标准。当使用专有方法时，需要进行充分验证。每个检测中心必须通过内部质量保证(IQA)和外部质量保证(EQA)程序认证。需要QA、验证、熟练度检测、标准化技术培训和适当的样本处理基础设施。
用于评估MRD的组织
在PB和BM中，MRD状态是接受一线CIT治疗的CLL患者PFS和OS的强预后因素。然而，CLL的多隔室性质（PB、BM、淋巴结、肝脏、脾脏）表明，对不同组织采样时，MRD结果可能不一致；因此，采样部位可能影响其预后能力。采样时间（病程阶段）也很关键。在10-4阈值下，PB和BM MRD状态之间的一致性约为85%，可能受到治疗类型的影响。基于临床试验，在PB和BM之间存在相关差异的情况下，使用某些含单克隆抗体的方案进行U-MRD可能需要进行BM评估。BM是CIT后MRD评估的最敏感来源。然而，脾脏、肝脏和淋巴结的残留疾病可能在复发中起作用。
共识建议：
在旨在根除疾病的临床试验中，应在PB和BM中评估MRD状态。在PB和BM之间存在相关差异的方案中，PB U-MRD要求BM穿刺以进行确证。应开发检测所有疾病隔室MRD的新策略，并探索循环无细胞DNA作为MRD指标的实用性。应研究各种MRD方法、组织和隔室的互换性。
MRD评估的时间和频率：
大多数报告MRD数据的CLL试验评价了CIT方案，但靶向治疗MRD数据有限，MRD检测最佳时机的数据和MRD动力学数据也有限。确定MRD检测的最佳临床相关时间点需要更深入地了解CLL动力学，包括MRD清除和重新出现以及达到U-MRD后的复发时间。
共识建议：
对于固定周期的治疗，MRD检测应与末次治疗完成后至少2个月的缓解评估一致。对于连续治疗，应在达到最佳临床缓解后检测MRD状态；建议在固定的检测时间点进行临床试验设计。重要的是，PR患者可达到U-MRD，因此，MRD评估不应仅限于CR患者。应进行评价至U-MRD时间和至MRD复发时间的前瞻性研究，以确定其作为次要终点的价值。通过连续MRD评估测量克隆生长动力学对于考虑U-MRD作为固定周期治疗中PFS的替代终点可能很重要。临床试验应评估MRD动力学及其与结局的相关性。
在CLL的一线CIT治疗中，MRD状态与延长的无治疗生存期、PFS和OS独立相关。与一线CIT后的常规缓解相比，U-MRD与生存期的相关性更准确。在这种情况下，达到U-MRD和PR的患者预后可能优于达到CR的MRD阳性患者。然而，MRD状态对一线CIT后治疗结局的影响可能因疾病生物学（例如，IGHV突变状态）而异。
在复发性/难治性CLL中，U-MRD状态与PFS和OS延长相关。然而，这些获益可能低于一线治疗。需要关于MRD状态与新型药物和联合治疗的生存获益相关性的额外试验数据。
共识建议：
需要阐明临床缓解与治疗结束时MRD状态之间的关系。由于治疗策略之间可能存在差异，因此应在治疗特定背景下进行评价。治疗结束时MRD状态与PFS和OS之间的关系也可能取决于其他因素。需要进一步的研究来阐明既往治疗、既往缓解、IGHV突变状态、del(17p)/突变TP53状态、细胞遗传学异常和其他变量的影响。
U-MRD作为潜在替代终点
在一线、确定时长的CLL治疗中，U-MRD与结局改善之间存在预后相关性。U-MRD作为替代终点的价值尚未在前瞻性试验中得到证实。因此，目前监管机构不接受MRD作为替代终点。在临床试验和同种异基因移植背景之外，证据不足以支持基于MRD评估就修改患者管理。
共识建议：
临床试验应研究不同治疗的U-MRD率、U-MRD持续时间及其对结局的影响。针对治疗类型，MRD作为PFS替代终点的作用需要验证，需要在尽可能多的试验中进行MRD评估，而不考虑达到U-MRD的可能性。试验应评价U-MRD在预测结局方面是否比临床缓解更可靠，以及MRD驱动的管理调整是否导致结局改善。
CLL缓解评估的最佳方法
尽管临床缓解和MRD相关，但两者均为结局的独立预后因素。对于CIT，MRD对PFS的预后作用强于临床缓解。根据MRD状态，临床缓解的意义各不相同。
共识建议：
在临床实践中，最佳疗效评估方法取决于个体患者状态、治疗类型和治疗目标。缓解评估至少应包括全血细胞计数和临床检查。也可包括BM检查和CT扫描。在临床试验中，应评估BM检查和CT扫描，建议进行MRD评估，以告知预后和缓解质量，并潜在可识别MRD驱动的治疗持续时间变化的候选者。
CLL 诱导治疗的U-MRD
氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗(FCR)诱导治疗U-MRD的可能性较高。一线诱导治疗U-MRD包括苯丁酸氮芥和奥比妥珠单抗、苯丁酸氮芥和奥法木单抗、苯达莫司汀和利妥昔单抗、苯达莫司汀和奥比妥珠单抗以及氟达拉滨、环磷酰胺和奥比妥珠单抗。基于BCR通路抑制剂的治疗（伊布替尼、idelalisib）很少诱导至U-MRD状态，但早期数据表明，伊布替尼和venetoclax±奥比妥珠单抗可诱导至U-MRD。Venetoclax和CD20 mAb可诱导一线和复发性/难治性CLL的U-MRD。
在复发性/难治性CLL中，CIT有时可诱导U-MRD。伊布替尼联合利妥昔单抗或奥比妥珠单抗，或联合苯达莫司汀和利妥昔单抗，可诱导U-MRD。在伴有或不伴有del(17p)的患者中，Venetoclax单药治疗可达到U-MRD，但据报告，Venetoclax联合CD20 mAb或伊布替尼的发生率更高。总体，缺乏大多数治疗的U-MRD持久性数据。
共识建议：
确定周期CLL治疗的临床试验应在最后一个治疗周期完成后至少2个月评估MRD与PFS和OS的相关性。
U-MRD的疾病相关预后因素
治疗类型和治疗线数与达到U-MRD的相关性最强。CIT、IGHV突变、野生型TP53和无del(17p)与达到U-MRD的可能性较高相关。其他因素可能包括细胞遗传学异常和年龄。
共识建议：
应确定每种药物/方案达到U-MRD的相关因素。合作努力对于阐明新兴疗法的MRD生物学以及与结局的相关性非常重要。理想情况下，对于每种治疗策略，应在治疗开始时定义U-MRD目的和方法。
MRD复发
MRD复发尚未定义。报告在连续两次PB检测中使用了高于10-4阈值可检测到疾病。复发动力学可能因疾病特征、预后因素和/或治疗而异。MRD复发可作为临床试验中亚临床进展的标志物，提示疾病动力学、重新开始治疗以及与临床复发的关系。在临床实践中，MRD复发状态目前不用于指导治疗决策。尚未对MRD复发的早期治疗（与等待临床复发相比）的潜在获益进行系统研究。
共识建议：
系列MRD检测不适用于常规实践；MRD复发目前对标准治疗的治疗决策没有影响。研究者建议将其定义为PB中至少两个连续时间点可检测到的MRD(>10-4)。应在试验中评价两次阳性检测之间的最佳时间。需要进一步的研究来确定MRD复发的构成，并应包括与后续临床复发的相关性及其时间。需要进行评价治疗MRD复发或无症状、疾病进展可能获益的试验。这可能需要将患者随机分配至治疗组与观察组，直至临床复发。
现行指南不建议在临床实践中进行常规MRD检测。由于缺乏进一步的前瞻性研究，MRD不是改变临床实践的充分证据。与新型非化疗治疗的MRD和结局相关的数据有限。
共识建议：
在临床试验中，可探索MRD以改变治疗持续时间或确定转换治疗策略是否有益。然而，为了将MRD评估从试验转变为常规临床实践，需要证明此类修改可改善结局的数据。
U-MRD和生活质量(QoL)
目前，没有数据将U-MRD与QoL相关联。使用U-MRDt告知何时停止长期治疗可能会影响患者的QoL。U-MRD是治愈CLL的先决条件，但本身并不表明治愈。
共识建议：
CLL研究的数据包括MRD和QoL评估，应该回顾性分析可能的联系。评估MRD状态的未来试验应评价达到U-MRD对QoL参数的影响，并包括CLL改编的QoL问卷。持久的疾病控制、最小的毒性和改善的QoL而未达到U-MRD可能是一个合适的治疗目标，但需要临床验证。
MRD状态提供了高度敏感的终点，可用于设计新型治疗策略。MRD状态在临床实践中的有用性取决于可用的治疗和环境以及评估MRD所需的成本和基础设施。目前，MRD评估在常规实践中无明确作用。一旦获得足够的数据，MRD状态可能为何时停止或调整治疗的决策提供信息。固定周期治疗的临床试验应设计为在最高比例的患者中达到最深缓解，通过PB检测评价MRD状态，灵敏度至少为10-4，以与结局终点相关。
在慢性淋巴细胞白血病治疗的演进过程中，肿瘤负荷的评价指标发生着变化，从免疫化疗时代开始探讨MRD阴性的意义，认为治疗结束时MRD的水平是CLL的独立预后因素，与患者的PFS和OS相关。近年来随着新药的不断出现，CLL治疗模式主要分为两种：无限期治疗和固定周期治疗，前者中MRD检测的必要性受到质疑，而后者在相关的临床试验中已经运用MRD作为研究终点，因此MRD指导的个性化治疗有可能是未来的发展方向。然而，MRD相关的许多基本问题还有待解决，这篇发表在Leukemia文章，介绍了一项由174名专家组成的国际多学科小组，针对慢性淋巴细胞白血病MRD若干关键问题展开论证并达成共识，内容涉及有关MRD命名、检测方法、灵敏度、报告模式、组织来源、检测时间和频率，以及MRD评估未来应用的意义等。
首先文章明确MRD相关术语，建议用“可检测到的残留病”， 推荐ERIC标准的流式细胞术和EuroMRD标准的RQ-PCR方法，检测中心必须通过标准化技术培训，内、外部质控验证，明确了最低灵敏度为MRD4(10-4)，规范了用MRD4d和MRD4u分别表示检测灵敏度范围内的可检测到和未检测到，而非MRD阴性。指出因为不同组织来源标本MRD结果存在不一致性，因此报告需要标注标本来源。共识强调不同治疗模式下MRD评估的时间点不同，分析治疗结束时MRD状态与PFS和OS之间的关系时，结合既往疗效、IGHV突变状态、del(17p)/突变TP53状态、细胞遗传学异常等因素，有助于判断缓解质量、预后及开展MRD驱动的治疗选择。但除以上内容外，尚有一系列问题需要探讨，如MRD复发的意义、两次阳性检测之间的最佳时间、U-MRD和生活质量(QoL)的关系等。
总之，专家们认为MRD评估非常重要，虽然目前只是运用于临床研究，但是随着获得足够的数据，未来MRD评估有可能为CLL患者何时停止或调整治疗的决策提供依据。因此做到定义明确、标准清晰、报告规范、运用合理、解读精准并不断探索意义重大。
William G. Wierda, Andrew Rawstron, et al. Measurable residual disease in chronic lymphocytic leukemia: expert review and consensus recommendations. Leukemia (2021) 35:3059–3072
https://doi.org/10.1038/s41375-021-01241-1
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