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肿瘤急症丨神经系统并发症——恶性脊髓压迫

2022年02月24日

脊髓压迫症是指各种病变导致脊髓、神经根或血管受压，从而引起脊髓水肿、变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合征。它是一组具有占位性特征的椎管内病变，具有明显进展征象，表现为受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍等一系列综合征。

恶性脊髓压迫症（malignant spinal cord compression，MSCC）是肿瘤患者最严重的并发症之一，晚期癌症患者发生MSCC在5%左右。所有癌症均可导致MSCC，其中乳腺癌、肺癌和前列腺癌占所有病例的三分之二。多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤和肾细胞癌各占5%~10%。MSCC诊断后中位生存期＜6个月，特别是存在麻痹症状或治疗后没有反应患者生存率更差。

发病机制

脊髓压迫最常见累及的部位是胸段脊髓，其次是腰段和颈段脊髓。肿瘤转移至脊柱可发生在3个位置：硬膜外、硬膜外髓外(IDEM)和髓内(IM)。超过98％的脊柱转移发生在硬膜外，因为硬脑膜是肿瘤转移的一个屏障。硬膜外肿瘤对脊髓的损伤是由于压迫导致神经元轴突流动中断和阻塞血管。静脉丛阻塞可导致明显的水肿，而动脉的阻塞会导致不可逆性的脊髓缺血甚至急性梗死。

临床表现

90％～95％ MSCC患者有背痛，40％～90％患者有感觉异常，大约50％ MSCC患者具有肠或膀胱功能障碍，其他症状包括运动虚弱、步态障碍等。MSCC的典型特征是当患者躺下或椎体受到冲击时疼痛会加重，表明硬膜外脊髓受到压迫。

诊断

磁共振成像(MRI)是诊断MSCC的金标准，其敏感度为93％，特异度为97％，阳性预测值>95％。如果MRI禁忌或不可用，可以使用计算机断层扫描(CT)骨髓造影，如果脑脊液流动没有受阻，CT诊断MSCC的灵敏度和特异度均>95％。如果MRI和CT扫描均不可用，X线也可以诊断MSCC，但特异性差。X线片通常只显示出实体瘤患者的病变。

治疗措施

治疗目标

保护神经功能，控制局部肿瘤生长，稳定脊柱和控制疼痛。

药物治疗

地塞米松是最常用的皮质类固醇，通常以10~16 mg的初始静脉内剂量给药，随后每4个小时给予4 mg。使用高剂量地塞米松（高达100 mg）是具有争议的，在较高剂量下它具有不明确的益处和严重的副作用。

放疗

大多数硬膜外脊髓压迫患者需要高达3000 cGy放射治疗。对放射敏感的肿瘤在放射治疗一年后，近50％患者能够行走。无症状的患者也应该考虑立即进行放疗，症状进行性加重的患者应考虑进行外科手术治疗。放疗一直是MSCC的主要治疗方式，但最近的研究已经对这种观念提出了挑战，研究表明放疗MSCC的患者相对于手术治疗的MSCC患者30天内有较高的复发率。

手术治疗

手术治疗的适应证一直是被争论的话题，随着外科手术技术的进步，手术可能变得更加可行。特别是在患者身体情况能够承受较大手术时，考虑手术治疗是合理的。目前，外科手术技术的成熟允许在脊柱所有水平切除肿瘤。

化疗和靶向治疗

对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、神经细胞肿瘤和尤文肉瘤，化疗可取得很好的效果，特别对于儿童，放疗会影响生长发育，对于发生于儿童而对化疗敏感的肿瘤，化疗是更好选择。对于恶性黑色素瘤、乳腺癌和肺腺癌，靶向治疗能提高脊髓压迫患者生存周期及预后质量。

参考文献

[1]李馨蕊,李骋,杨慧勤.肿瘤患者脊髓压迫症的处理[J].中国临床医生杂志,2022,50(01):26-29.

[2]张洁，公保才旦，王伟，陈松. 肿瘤急症 [J]. 中国急救医学, 2018, 38(3): 263-268.

[3]Boussios S, Cooke D, et al. Metastatic Spinal Cord Compression: Unraveling the Diagnostic and Therapeutic Challenges. Anticancer Res. 2018 Sep;38(9):4987-4997. doi: 10.21873/anticanres.12817. PMID: 30194142.

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