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“GIST新时空”专栏丨杨伟历博士解析：伊马替尼前后时代1000例胃肠间质瘤患者的手术治疗结局

2021年12月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，主要由KIT和PDGFRA基因突变驱动。随着靶向酪氨酸激酶抑制剂(TKI)伊马替尼的问世，彻底打破了GIST治疗的僵局，使其一跃成为GIST术后中高危患者的优选辅助治疗药物，并且也是转移复发/不可切除GIST患者的一线治疗药物。本期“GIST新时空”专栏，【肿瘤资讯】有幸邀请到浙江大学医学院附属第一医院杨伟历博士解析伊马替尼时代前和伊马替尼时代接受手术治疗的1000例GIST患者的生存结局，并探寻当前时代GIST的临床病理预后因素。

杨伟历博士解读

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专家点评

胃肠间质瘤（GIST）是一种较为罕见的肿瘤，同时它又是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，由于其特异的免疫组化特征、基因突变特征和靶向治疗效果等，引起了大家的持续关注。

本研究^[1]是一项迄今为止，单中心样本量最大（1000例GIST患者）、时间跨度最久（1982-2016年），用于分析GIST患者伊马替尼临床治疗前、后时代接受手术治疗的不同结局，并寻找当前时代GIST的临床病理预后因素的研究。作者从两个维度对患者进行了分层：一是按就诊时的疾病状态，分为原发性肿瘤状态（PRIM）、原发性肿瘤+同时性转移状态（PRIM+MET）和异时性复发转移状态（MET）；二是按治疗的时点在伊马替尼出现前、后来划分，这个时点基本上是在2000-2001年左右。研究表明，无论就诊时的疾病状态如何，在伊马替尼时代，患者都获得了比伊马替尼前时代更长的OS。

相比PRIM组，PRIM + MET组和MET组具有更高风险的临床病理学变量和突变特征，如小肠肿瘤更多和核分裂象计数更高，但这两个指标在两个转移组中比例几乎相同。这也印证了非胃部位、更高的核分裂象计数和更大的肿瘤，导致GIST疾病进展风险增加的临床认知。在基因组学上，PRIM + MET组和MET组具有更高比例的KIT外显子9突变，其预后更差。这两组中也有不少病例出现继发性突变，通常是由于伊马替尼治疗导致的耐药。GIST的复发转移形式在PRIM组、PRIM + MET组和MET组中类似，有近2/3累及腹膜腔，有一半累及肝脏，19%的复发转移病例腹膜腔和肝脏均有累及。淋巴结、骨骼、肺是罕见的转移部位。但在PRIM + MET组中，腹膜转移更为多见。从临床体会上来说，腹膜转移处理起来较为麻烦，无论在手术切除的彻底性上、药物治疗的敏感性上，还是在后期对患者生活质量的影响上，腹膜转移似乎都比肝转移要棘手一些。三组中，R0和R1切缘亚组之间的中位OS均无差异，而R2切缘与各组预后不良有关。R2切缘最常见于PRIM + MET组，其中几乎一半患者均为不完全切除。

该研究观察到GIST总人群中约22%的患者合并第二原发恶性肿瘤（前期已存在或同时发生）^[2]，常见的是胃癌、食管癌、结直肠癌和胰胆管癌。当两种肿瘤同时存在时，应分别评估他们对预后的影响，区分主次。尤其当两种肿瘤都需要进行药物治疗时，多学科MDT，更加适合这些患者。出现肿瘤进展时，也需要区分是哪种肿瘤出现进展，并进行针对性的诊治。

目前临床上采用原发肿瘤部位、大小和核分裂象计数来评估GIST肿瘤切除后的复发风险，并指导是否需要辅助治疗^[3]。这也是伊马替尼治疗前时代的复发风险预后指标。但是，在伊马替尼时代，只有肿瘤 > 10 cm仍然是RFS或OS的独立预测因素。但这并不能说明肿瘤部位和核分裂象计数在伊马替尼时代与预后无关。因为尽管只有肿瘤大于10cm是独立预后因素，但这里的前提是具有明显复发风险的那部分肿瘤经过了辅助或新辅助治疗。否则，肿瘤部位、核分裂象计数等很可能依然很大程度上影响着GIST的预后。

如果说伊马替尼从根本上改变了GIST患者的预后，也不为过。这篇文章中，伊马替尼时代的GIST患者，无论何种疾病状态，都比伊马替尼前时代，获得了更长的OS，这还是在以下两点情况存在的前提下：1、部分属于伊马替尼前时代的病例（13%），在疾病进展后接受到了伊马替尼的治疗，这部分患者仍然计算在伊马替尼前时代。理论上，伊马替尼治疗后更好的生存情况是会减小两组间生存差异的；2.伊马替尼时代可能并非所有应该接受辅助治疗的患者都接受了辅助治疗，或者说不一定都接受了足够时长的辅助治疗，这一点也会减小两组的生存差异。当然我们也应该看到，尽管是在同一家中心，但因为病例的时间跨度太大、不同时期的治疗水平和病例管理水平还是会有所差异，这可能使年代较近的伊马替尼时代患者的OS有一定程度的提高。但无论如何，这篇文章还是能够给真实世界中的GIST治疗带来重要参考价值的。

参考文献

[1] Cavnar MJ, Seier K, Curtin C, et al. Outcome of 1000 Patients With Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) Treated by Surgery in the Pre- and Post-imatinib Eras. Ann Surg. 2021 Jan 1;273(1):128-138.

[2] Hechtman JF, DeMatteo R, Nafa K, et al. Additional Primary Malignancies in Patients with Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST): A Clinicopathologic Study of 260 Patients with Molecular Analysis and Review of the Literature. Ann Surg Oncol 2015; 22(8):2633–9.

[3] Joensuu H, Vehtari A, Riihimaki J, et al. Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. Lancet Oncol 2012; 13(3):265–74.

责任编辑：Yoly
排版编辑：Frank