近年来，中国黑色素瘤患者数量呈现快速增长态势，其中约有25.9%的患者存在BRAF基因突变。自达拉非尼联合曲美替尼（D+T方案）问世以来，填补了我国黑色素瘤辅助治疗的空白，极大改善了患者预后。但是何时进行BRAF基因检测？如何选择合适的检测方法？如何选择后续治疗方案？面对BRAF基因突变检测及后续治疗选择中的热点及难点问题，【肿瘤资讯】特别邀请到复旦大学附属华山医院病理科、肿瘤科及皮肤科的专家——唐峰教授、梁晓华教授和栾菁教授，从不同角度答疑解惑。
基因检测赶早不赶晚，经济适用因人制宜
梁晓华教授：在黑色素瘤的整体治疗环节中，基因检测占据重要地位，其与后续药物选择密切相关，因而在治疗之前进行基因检测就显得极为关键。在手术标本切除后进行基因检测是很有必要的，如果患者为早期，可提示其预后；如果为晚期则涉及药物选择，价值更大。在黑色素瘤基因检测中，BRAF基因检测意义较大。患者可根据自身经济状况或药物可及性采取不同的检测方法，可以选择单纯检测BRAF基因，抑或考虑NGS检测以发现其他可能存在的基因突变。由于NGS检测要求相对较高，各医院可根据实际情况选择，亦可选择相对简单的RT-PCR检测，或是送至第三方公司，但后者可能存在质量无法把控的风险。
简而言之，对于黑色素瘤患者而言，有条件者可以选择基因检测，因为其对提示预后或药物选择均有帮助，至于选择何种检测方法可根据患者的经济情况和将来用药的可及性选择最为合适的检测方法，经济又实用。
BRAF突变四大常用检测优势比较，RT-PCR检测为优选推荐
唐峰教授：目前针对BRAR突变常用的检测方法主要有4种，各有优缺点。
一是免疫组化，其可在蛋白质层面检测到是否存在BRAF突变，临床应用最为普及且费用相对较低，对于诊断医生而言看得见、摸得着。其缺点是可以做定性检测，但定量检测并不精确，未来或可通过人工智能解决这一难题。此外，免疫组化检测假阳性率较高，例如免疫组化检测出BRAF突变率为30%，则进行基因检测时可能阳性率就不那么高了。因而指南上只推荐免疫组化检测用于BRAF突变的筛查，如为阳性，再行基因检测。
二是RT-PCR方法。该方法操作相对简单，且判读直接，结果较为可靠，覆盖面也相对较广，无论是BRAF V600E，还是V600K、V600D、V600R，都可以进行检测，但其对实验室要求相对较高。
三是一代测序。该方法相对简单，但其只能检测已知位点，无法检测未知的位点。同时较为致命的是一代测序的敏感性相对较低，需要更多的肿瘤组织进行检测。
四是二代测序（NGS），其最大的特点便是覆盖面广，可以检测到所有的位点，但NGS对实验室要求极高，且分析非常复杂、价格昂贵，有些患者可能存在经济负担。
综合上述分析，对于临床病理科医生而言，较为推荐RT-PCR检测，因为其操作相对简单，费用不高，检测灵敏度也相对较高，且覆盖面也非点对点。
合适的病理检测标本至关重要，原发灶与转移灶都需要基因检测
唐峰教授：谈及合适的病理检测标本，前提是该病例已经明确诊断为恶性黑色素瘤。血液、体液或其他细胞都可以进行BRAF基因检测，但临床推荐使用石蜡标本。在选取标本进行基因检测时，一定要挑选肿瘤细胞相对比较集中的区域，以避免炎症细胞等其他细胞带来的干扰。病理标本的质量控制是病理科医生重点关注的对象之一。
研究显示，原发灶中BRAF突变率约为40%，而转移灶略高一些，突变率约为50%。换言之，原发灶与转移灶突变率完全相符者仅为80%~90%，因此临床上如果出现转移灶，一般都要另行检测，以筛选出BRAF突变阳性的患者，方便其进行后续的治疗。
因人而异采取不同宣教，提高依从性有利患者预后
梁晓华教授：患者依从性是临床治疗中非常现实的问题。有一部分患者可能对黑色素瘤比较警惕，对其预后或治疗情况均有相当的了解，但还有相当多的患者对黑色素瘤实际上并不了解，或是自身对媒体资讯不太关心，抑或对此类知识不太了解，因此此类患者往往到疾病晚期才至医院就诊，对其预后也造成了一定的影响。因此根据人群的不同，我们在进行宣教时也有所不同。
对于黑色素瘤知识了解较多的患者，我们可以因势利导为其选择最为合适的治疗方案，此时患者与医生处于平等地位，彼此之间的沟通也相对容易。而对于黑色素瘤知识完全不了解的患者，医生在宣教过程中则处于主导地位。此时医生需要用通俗易懂的语言向患者解释黑色素瘤相关知识以及治疗方法，而后根据患者的经济情况和治疗便捷度选择最适合患者的治疗方案。同时医生也要告知患者对于转移病灶存在多种综合治疗方法，可以提高整体生活质量；对于药物治疗不良反应，医生也会提前进行解释，以便医生可以及时改变药物使用剂量，对症处理相关不良反应，使药物可以得到规律的长期使用，发挥最好的疗效。
BRAF突变黑色素瘤辅助治疗优选D+T双靶治疗，疗效确切
栾菁教授：就目前黑色素瘤治疗流程而言，选择辅助治疗首先需有准确的分期，其二要有精确的分子检测，而后根据诊疗指南进行治疗。通常我个人倾向于IIC期以上的黑色素瘤患者进行辅助治疗。对于存在BRAF突变的患者，我们会优先考虑双靶治疗，因为目前已经有大量的研究数据证实双靶治疗的疗效；如果患者为BRAF阴性，则可选择免疫治疗。
对于BRAF突变患者，当前国内外各大指南均首推达拉非尼+曲美替尼（D+T）双靶治疗。研究显示D+T方案可将5年复发风险从无辅助治疗的70%降低到37%，5年死亡风险从无辅助治疗的45%降低到26%，对于临床医生而言这是一个非常好的治疗方案。至于辅助治疗比较合适的时长一般为1年左右。
前哨淋巴结清扫需综合权衡，临床意义不大但可供选择
栾菁教授：淋巴结活检与前哨淋巴结清扫需分开对待。淋巴结活检是一个非常重要的过程，因为前哨淋巴结是否阳性与预后呈正相关。倘若前哨淋巴结阳性，则意味着淋巴结转移风险已经升高。我个人认为，如果前哨淋巴结活检为阳性，则再进行前哨淋巴结清扫意义并不是很大。相关临床研究也提示，前哨淋巴结清扫对患者预后并没有太大帮助。但我个人并不拒绝做前哨淋巴结的清扫，因为无论是药物治疗，抑或手术切除，肿瘤治疗的目的之一是肿瘤细胞减数分裂治疗，而手术切除便是最大的减数治疗，其可将肿瘤细胞直接降低至0。就单纯从肿瘤减数治疗角度而言，我认为淋巴结清扫仍然是一个可以选择的方法。
对于最终是否决定要进行前哨淋巴结清扫，需综合考虑患者的依从性和经济负担等因素，同时还可参考以下指标：一是肿瘤部位，如果是头颈部则推荐进行淋巴结清扫，因为头颈部血供丰富，预后较差，而四肢部位手术指征相对较弱。二是参考BRAF基因检测结果。如果为BRAF突变阳性，患者可以选择药物辅助治疗，可以从药物辅助治疗中获益，那么是否也没有必要进行淋巴结清扫呢？三是肿瘤危险性，例如有无溃疡、血管累及等。至于从前哨淋巴结阳性个数决定是否进行前哨淋巴结清扫可能是一个伪命题。因为只有全部前哨淋巴结清扫之后才能得到淋巴结阳性的个数。因而我个人更倾向通过有无BRAF突变、有无血管累及等指标综合考虑。
耐药机制各有不同，一线治疗进展后推荐再次进行基因检测
梁晓华教授：对于存在驱动基因改变的肿瘤患者，随着治疗的进展，都会出现耐药。而耐药存在不同的机制，有些患者可能出现一些特殊的基因改变，或许有相应的药物可供选择。因此就这个角度而言，当患者一线治疗出现进展后，有必要再次进行基因检测。当然，如果患者不想检测，或是基因突变阳性率较低，则可以直接使用免疫治疗或其他治疗。但就整体考虑而言，我们不应该放弃可能对患者带来好处的治疗方法，因此在患者出现进展后进行基因检测是有价值的。
方便性、经济性、可控性综合考虑，合理布局治疗策略
梁晓华教授：基因检测后的药物治疗主要有两大方向，一是存在特定基因改变，如较为常见的BRAF基因突变，其有相应的靶向药物，则优先考虑使用靶向药物治疗。二是未检测到特异驱动基因改变，则更多考虑使用非特异性的药物，如化疗、免疫治疗药物。目前临床研究显示免疫治疗的疗效远高于化疗，因而对于驱动基因阴性患者，可优先考虑免疫治疗。虽然一线治疗时对于BRAF突变患者，免疫治疗也有一定的疗效，但就治疗的方便性、经济性、副作用可控性等角度来讲，如果既能使用靶向药物又能使用免疫治疗药物的情况下，我们更倾向于先用靶向治疗，而后在靶向治疗耐药后选择相应的免疫治疗药物可能更为合适。
专家介绍
复旦大学附属华山医院病理科主任
上海华山医院住院医师规范化培训基地主任
上海市静安区中心医院病理科主任
中华医学会病理学分会第十三届委员会委员、皮肤学组副组长
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会病理科医师分会第四届委员会委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤学组委员
上海市医学会病理专科分会第十一届委员会候任主任委员
上海市医学会分子诊断专科分会第一届委员会委员
上海市遗传学会遗传与分子诊断专业委员会委员、秘书
上海医师协会病理医师分会委员
上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会委员
《中华病理学杂志》杂志编委
中华医学会第四届医疗鉴定专家库成员
复旦大学附属华山医院肿瘤科主任
国家药物临床试验机构肿瘤专业组组长
复旦大学上海医学院肿瘤学系副主任
中国医药教育协会肿瘤转移专委会主任委员
中国医药教育协会盆腔肿瘤专委会副主任委员
CSCO神经肿瘤专家委员会委员
CSCO血管靶向治疗专家委员会委员
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会委员
上海市抗癌协会理事
上海市医学会分子诊断分会委员
上海市抗癌协会脑转移瘤专委会主任委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专委会副主任委员
上海市抗癌协会疑难肿瘤专委会副主任委员
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会常委
上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会委员
复旦大学附属华山医院皮肤科
擅长皮肤良恶性肿瘤的诊断、治疗，以及术后皮肤整复治疗
上海医科大学硕士研究生毕业
美国威斯康星大学附属医院Mohs中心访问学者
2007年9月至11月，美国哈佛大学附属Mount Auburn 医院整形外科访问学者
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