汇报医生
2015年毕业于广州医科大学，血液病学专业，研究生学历，硕士学历。能独立处理血液内科常见疾病，熟料掌握胸腔穿刺、骨髓穿刺、骨髓活检、腹腔穿刺及血气分析等操作
2014年本科毕业于广东医科大学，2017年血液病学专业硕士研究生毕业于南方医科大学，之后工作于广州市花都区人民医院。硕士研究期间发表影响因子3.69的SCI论文1篇（Transplantation）
点评医生
广州市花都区人民医院血液科主任
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
中国医药教育协会淋巴瘤分会常务委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会委员
中国临床肿瘤学会（CSC0）淋巴瘤专业委员会委员
中国抗淋巴瘤联盟委员
2012～2013年度美国布兰代斯大学访问学者
从事血液病学工作26年，具有丰富的临床和教学工作经验
病史回顾
患者：袁某，男，25Y
主诉：腰背部疼痛、双下肢瘫痪1年，加重伴腹胀不适1月。
现病史：患者于1年余前无明显诱因出现腰背部疼痛，体位改变时明显，伴盗汗乏力，消瘦，无皮疹，无关节疼痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适，自服中药，无明显好转，未予重视，并逐渐出现全身多发淋巴结肿大，以颈部及左侧腹股沟淋巴结肿大为主，鸡蛋大小，质地硬，移动性差，无痛性，服中药自觉稍缩小，但反复，并逐渐出现双下肢瘫痪，上诉病情渐加重伴腹胀不适1月，大小便失禁。
体查：PS（ECOG）评分：4分，颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟可触及数枚肿大淋巴结，蚕豆到鸽蛋大小，无触痛，右肺叩诊呈浊音，呼吸音消失，心律齐，肝脾不大，双下肢肌力0级，脐水平以下感觉消失。
既往史：既往否认高血压、糖尿病、肾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术史、输血史、创伤史。
实验室检查
2020-03-25
BRt：HB 102g/L,wbc:27.01*109/L，N:81.6％，PLT:677 *109/L ，
LDH:766 U/L
β-mG:5.54mg/L
镜下形态：外周血细胞形态学分析：白细胞增多；中性粒细胞占80%，其颗粒增多增粗，细胞核左移。
病理(颈部淋巴结活检）
免疫组化结果：CD30、MUM1(大细胞+），CD3、CD45RO、BCL2(T细胞+)，CD20、CD79a、PAX5(B细胞+)，CD21(滤泡状树突细胞+)，EMA、ALK、TdT、EBV、CD10(均-)，Ki67(40+).
结合临床、形态及免疫组化结果，考虑为经典型霍奇金淋巴瘤（淋巴细胞富集型）
骨髓像结果
骨髓增生明显活跃，粒红两系比例大致正常。部分中性粒细胞可见颗粒增多增粗，可见巨核细胞，血小板增多。
影像学检查
2020-03-26[胸部CT平扫]:
右肺上叶前段、中叶内侧段局部实变；双肺多发炎症？
纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大。
多发颈胸椎体、胸骨多发骨质破坏。
双侧少量胸腔积液。
左乳较右乳饱满。
2020-03-27[颈椎MR平扫、胸椎MR平扫、颅脑MR平扫]：颈推所见及双侧颈部、左锁骨上窝多发肿大淋巴結。
2020-03-29[腹膜后彩超（淋巴结或肿物等）]：腹膜后多发淋巴结增大。
2020-03-29[乳腺彩超]：左侧乳头后方模糊稍高回声，乳腺发育？ 双侧腋窝多发淋巴结肿大，淋巴瘤待排。
临床诊断
经典型霍奇金淋巴瘤；IV期B组（IPS评分>4分）；颈胸椎、胸骨、脊髓侵犯
肺部感染
C6、T4、T8椎体病理性骨折
脊髓损伤并半瘫
双侧少量胸腔积液
低钾血症
初步治疗
予积极抗感染、脱水减轻脊椎压迫及对症处理。
建议行化疗，家属拒绝，要求出院，予告知风险表示理解签字出院。
出院后一直服用中药治疗，症状逐渐加重，并出现气促，腰背部疼痛加重，发热盗汗明显等。
再次入院
2020-09-24至2020-10-12住院治疗。
入院后查胸部CT提示：对比2020-3-25 CT
双侧胸腔积液;右肺不张。
左肺多发肿块及结节，较前进展，结合临床病史，考虑淋巴瘤肺浸润。
纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大，较前进展。
多发颈胸椎体、胸骨多发骨质破坏，较前进展。
一线治疗
于2020-09-26开始ABVD方案: d1，d15
多柔比星40mg
盐酸博来霉素15mg
硫酸长春地辛4mg
达卡巴嗪600mg
过程顺利，期间予胸腔穿刺置管引予“哌拉西林他唑巴坦钠+氟康唑”抗感染等对症支持治疗，好转后出院；
于10-25、11-21行第二及第三程 ABVD方案治疗。
疗效评估
2020-12-06[腰椎MR、颈椎MR、胸椎MR提示]：颈、胸、腰椎所见及双侧颈部、左锁骨上窝多发肿大淋巴结，并C6、T4、T8椎体病理性骨折，相应水平椎管狭窄，脊髓受压。
疗效评估SD。
二线（病灶仍压迫脊髓）
2020-12-22第四疗程
ABVD+依托泊苷0.3g d1-3、d15-18＋地塞米松 10mg d15-20
2021-01-27第五疗程
ABVD+依托泊苷0.3g d1-3＋地塞米松 10mg d1-5
2021-03-06第六疗程
ABVD+依托泊苷0.3g d1-3＋地塞米松 10mg d1-5
并行6次腰穿及鞘内注射(甲氨喋呤10mg +地塞米松10mg+阿糖胞苷50mg)
病情改善不明显，疗效评估SD。
三线治疗
“2021-4-18、2021-5-09予达伯舒®信迪利单抗注射液(200mg q3w)治疗”过程顺利。
近三个月有尿频、尿急、尿痛，行尿培养示:2021/17/尿培养示:假单胞菌(头孢他啶/头孢哌酮舒巴坦钠感)，予头孢他啶、头孢噻肟钠舒巴坦钠、阿米卡星积极抗感染，症状缓解出院。
双下肢肌力较前好转，可拐杖行走一段距离，精神睡眠胃纳尚可，大小便正常，近期体重较前增加。
2021-05-10[胸椎MR平扫]，霍奇金淋巴瘤复查: 颈、胸椎所见及双侧颈部、左锁骨上窝多发肿大淋巴结，变化不明显。C6、T4、T8椎体病理性骨折及相应水平椎管狭窄；
T7-8胸椎体周围软组织肿块较前明显缩小，脊髓受压情况明显改善。
总结与思考
达伯舒®信迪利单抗在复发难治霍奇金淋巴瘤中疗效显著。
使用中观察或处理免疫相关副作用，PD-1抑制剂信迪利单抗安全性高，为患者带来最大获益。
根据临床疗效及耐受性决定PD-1抑制剂使用的疗程，最长疗程应为多久？后期该如何应用？
PP-SI-CN-0586
排版编辑：Frank
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