【概况】
流行病学
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人最常见的淋巴肿瘤亚型，约占所有非霍奇金淋巴瘤的32.5%；在亚洲人群中，这一比例更高， 接近40%。
好发于老年患者，中位发病年龄为60-64岁。
男性患者略多于女性患者。
相关临床试验
目前有一项针对弥漫大B细胞淋巴瘤的临床试验在招募患者，试验名称为“IBI301联合CHOP方案（I-CHOP）与利妥昔单抗联合CHOP方案（R-CHOP）比较III期临床研究。”
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病因
DLBCL的病因未明
部分DLBCL可由慢性淋巴细胞白血病、滤泡淋巴瘤、边缘区淋巴瘤及淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤转化而来。
免疫缺陷是发病的一个高危因素。
分类
在NCCN分类中，DLBCL包括
· DLBCL非特指型（DLBCL, NOS）
·DLBCL伴滤泡淋巴瘤（任何分级）
· DLBCL伴胃MALT淋巴瘤
· DLBCL伴非胃MALT淋巴瘤
· 滤泡淋巴瘤3级（按DLBCL处理）
· 血管内大B细胞淋巴瘤
·慢性炎症相关DLBCL
· ALK阳性DLBCL
· EBV阳性DLBCL（注：鉴于2016年WHO更新，故将老年去除）
· 富于T细胞/组织细胞淋巴瘤
以上分类均按照DLBCL-NOS进行诊疗。
在NCCN中，原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤归类在中枢神经系统肿瘤里中进行介绍（本篇不包括），而原发皮肤的淋巴瘤也做分类单独介绍，此外几种特殊的亚型，包括原发纵膈的大B细胞淋巴瘤（PMBL），灰区淋巴瘤，双打击淋巴瘤，原发皮肤大B细胞淋巴瘤腿型也在DLBCL中做了分别的介绍。
DLBCL、NOS的诊疗
【诊断】
（一）临床表现：典型的临床表现为迅速增大的无痛性肿块，1/3的患者具有B症状。具体的临床症状与受累部位相关。
（二）检查
病理检查：
● 要求活检组织进行充分的病理检查，在所提供的活检组织无法做出诊断的情况下需要再次进行病理活检
●一般情况下，细针穿刺或粗针穿刺不能用于DLBCL的诊断。在不能进行切除或切开活检时，穿刺活检联合流式细胞术、PCR检测（IgH和TCR重排）、FISH检查可以用于DLBCL的诊断。
●必要的免疫组化检查：通过相应的免疫组化检查确定DLBCL的亚型（GCB VS. non-GCB）
· 需要检查的免疫组化标记：CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、BCL2、BCL6、Ki-67、IRF4/MUM1、MYC
最常用的分型系统为Hans分型
· 可以选择使用流式细胞术对以下标志进行分析：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、 CD19、CD10和CD20进行分析。
· 在适当情况进行以下检查，有助于诊断。
免疫组化cyclin D1，kappa/lambda轻链，CD30，CD138，EBER原位杂交，ALK，HHV8，SOX11
核型分析或FISH：MYC，BCL2或BCL6重排
病理检查外的检查：
●查体：包括韦氏环的淋巴结区和肝脾
●体能状态和B症状的评估
●血常规及生化检查（含LDH、尿酸）
●PET/CT检查
●骨髓活检（>1.6cm）；在PET/CT阴性的情况下，可以不进行骨髓活检（除非存在可能影 响治疗的淋巴瘤亚型）
●HBV相关检查
●如使用蒽环类或蒽醌类药物，建议心脏超声检查
●育龄期妇女应进行妊娠筛查
【分期】
DLBCL目前的分析参照2014年Bruce Cheson发表Lugano分期*（在原有的Ann Anbor分期进行了修饰），本分期适用于原发于结内的DLBCL
* PET/CT用于评估DLBCL的分期，扁桃体、韦氏环、脾脏归类为结内器官。
【预后分层】
DLBCL 最常用的预后分层指标是国际预后指数积分（IPI），除此之外，年龄调整的IPI（aaIPI）、分期调整的IPI，NCCN-IPI也用于预后分层。
【一线治疗】（参照NCCN指南）
●I-II期
· I-II期DLBCL不伴有大包块：3个疗程R-CHOP（美罗华，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松）+受累部位放疗（ISRT）或6个疗程R-CHOP±ISRT
· I-II期DLBCL伴有大包块（>=7.5cm）: 6个疗程R-CHOP±ISRT
●III-IV期
· III-IV期DLBCL：6个疗程R-CHOP
· III-IV期DLBCL伴大包块：可选择大包块部位的放疗
· 可以选择DA-EPOCH-R或R-CHOP-14方案
[在以下情况根据具体情况进行调整]
●一般状况很差或左室功能较差患者
· RCEPP（美罗华，环磷酰胺，依托泊苷，泼尼松，甲基苄肼）
· RCDOP （美罗华，环磷酰胺，脂质体阿霉素，长春新碱，泼尼松）
· DA-EPOCH-R（美罗华，依托泊苷，泼尼松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）
· RCEOP （美罗华，环磷酰胺，依托泊苷，长春新碱，泼尼松）
· RGCVP （美罗华，吉西他滨，环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）
●年龄大于80伴有合并症的患者
· R-mini-CHOP
· RGCVP （美罗华，吉西他滨，环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）
●一线巩固（可选）
· DLBCL（aaIPI=3）：自体干细胞移植（2B类推荐）
· 双打击DLBCL：自体干细胞移植
●DLBCL伴中枢侵犯
· 脑实质受累：加用静脉用甲氨蝶呤（>=3g/m2）
· 脑膜受累：鞘内注射甲氨蝶呤/阿糖胞苷和/或静脉用甲氨蝶呤（3g/m2-3.5g/m2）
●DLBCL中枢预防
对于以下情况NCCN推荐4-8次的鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷或静脉用甲氨蝶呤（3g/m2-3.5g/m2）。
· DLBCL中枢侵犯风险为高危（4-6）
· HIV阳性DLBCL
· 睾丸DLBCL
· 双打击淋巴瘤
【二线治疗及后续治疗】（参照NCCN指南）
●序贯自体干细胞移植
· DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）±美罗华
· ESHAP（依托泊苷，甲泼尼龙，阿糖胞苷，顺铂）±美罗华
· GDP（吉西他滨，地塞米松，顺铂）±美罗华或（吉西他滨，地塞米松，卡铂）±美罗华
· GemOx（吉西他滨，奥沙利铂）±美罗华
· ICE（异环磷酰胺，卡铂，依托泊苷）±美罗华
· MINE（美思那，异环磷酰胺，米托蒽醌，依托泊苷）±美罗华
●不序贯自体干细胞移植
· 苯达莫司汀±美罗华
· 对于CD30阳性患者，使用CD30单抗
· CEPP（环磷酰胺，依托泊苷，泼尼松，甲基苄肼）±美罗华
· CEOP（环磷酰胺，依托泊苷，长春新碱，泼尼松）±美罗华
· DA-EPOCH±美罗华
· GDP（吉西他滨，地塞米松，顺铂）±美罗华或（吉西他滨，地塞米松，卡铂）±美罗华
· GemOx±美罗华
· 吉西他滨，长春瑞滨±美罗华
· 来那度胺±美罗华（non-GCB）
· 美罗华
【放疗剂量选择】
· 化疗CR后的巩固 : 30-36Gy
· PR后补充治疗 : 40-50 Gy
· 作为难治患者或不适合化疗患者的主要治疗
· 与造血干细胞移植结合：20-36Gy，与疾病部位和之前RT的暴露相关
【支持治疗】
主要为预防乙肝病毒再激活
· HBsAg阳性，需接受恩替卡韦预防性治疗
· HBV DNA阳性，需要抗HBV治疗
· 对于HBcAb阳性，HBsAg阴性：优先选择预防性抗病毒治疗；对于表面抗体低度较高的患者，可以在严密监测HBV载量的前提下进行观察。
【疗效评估】
DLBCL的疗效评估标准采取Lugano标准（PET/CT）
（未完待续……）
【其他的治疗选择】
相关临床试验
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NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology B cell lymphomas Version I.2017
苏公网安备32059002004080号
