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依起创造·共促新生——赵东陆教授解读首个CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南(2021版)

2021年06月16日

来源：肿瘤资讯

肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。其发生原因多样，包括肿瘤本身所致、机体的营养吸收障碍以及长期接受治疗所致。CRA发生率为30%～90%，且随化疗的开展比例逐渐增加。然而，约92%的CRA患者未给予任何纠正贫血的措施和治疗。由此可见，CRA发生率高，但治疗率低，因此，CRA的临床管理应引起足够重视。今年4月份，2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会顺利召开。会上，哈尔滨血液病肿瘤研究所赵东陆教授对首次发布的《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南（2021版）》进行了精简地解读。为了使临床医生能充分掌握CRA的临床管理规范，由科兴制药在2019年发起的“依起创造·共促新生”网络大讲堂在多学科贫血规范化诊疗方面不断努力开展全国性学术推广工作。同时，也在今年特别增加“名师开讲”系列。6月3日15:00-16:00【科兴依讲堂直播间】联合【肿瘤资讯】特邀CRA名师赵东陆教授线上授课，为大家再次带来肿瘤相关性贫血临床实践指南的详细而精彩的解读，内容汇编如下，以供学习参考。

赵东陆教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

血液四病房（淋巴系统疾病）主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长

CSCO抗淋巴瘤联盟专家委员会副秘书长

CSCO抗淋巴瘤联盟儿童及青少年淋巴瘤学组委员

CSCO青年专家委员会委员

中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组副组长

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员

中国老年医学会血液学分会恶性淋巴瘤学组委员

中国医药学会血液学分会淋巴瘤学组委员

黑龙江省医学会淋巴瘤分委会委员

黑龙江省医师协会血液内科专业委会委员

黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会常委

2014年-2015年作为访问学者在美国MD Anderson肿瘤中心进修学习

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肿瘤相关性贫血发生率高，治疗率低，应高度重视

赵东陆教授：CRA是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，主要是指肿瘤患者在其疾病的发展及治疗过程中发生的贫血，其患病率为30-90%。随着化疗的开展，贫血患者比例逐渐增加，高达92.84%的CRA患者未给予任何纠正贫血的措施和治疗。随着肿瘤终末期的到来，CRA的发生率明显增加，需要输血的重度贫血的发生率也逐渐升高，因此，对终末期肿瘤患者进行肿瘤相关贫血的检测及加强支持治疗十分重要。总之，肿瘤相关性贫血发生率高，但治疗率低，应引起我们足够的重视。

化疗相关及非化疗相关

赵东陆教授：CRA的病因分为化疗相关及非化疗相关，化疗相关CRA主要指肿瘤治疗方面的因素（如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等）引起的贫血，非化疗相关CRA主要指肿瘤方面的因素（如失血、溶血、骨髓受侵犯等）引起的贫血。

CRA评估启动时机为血红蛋白（Hb）≤110g/L或低于基线值≥20g/L，首先评估可能的贫血原因，其次结合贫血严重性及症状严重性对肿瘤化疗引起的贫血进行评估。

输血治疗VS 红细胞生成刺激剂治疗

赵东陆教授：非化疗相关性CRA患者主要是针对病因进行治疗，而化疗相关CRA治疗原则为：重度及以上的贫血患者、中度并伴随有严重症状的需立即纠正血红蛋白（Hb）的患者、有明确治愈意图的肿瘤患者、进行姑息性化疗但需要立即改善其重度贫血的患者及以往使用促红细胞生成素（EPO）无效的患者考虑输血治疗；轻度贫血患者、中度但不伴随有严重症状的，休息和加强营养即可改善症状的患者、进行姑息性化疗同时需要改善其轻中度贫血的患者及有输血过敏史的患者推荐使用如依普定®等EPO类药物进行治疗。Hb˃60g/L的患者一般不考虑输血，对EPO治疗无效的慢性症状性贫血，以及对没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血患者，可考虑输血治疗。对于输血的目标值，无急性冠脉综合征(ACS)的血流动力学稳定的慢性贫血患者输血的目标是将Hb维持在70~90g/L，急性出血，伴有血流动力学不稳定或氧气输送不充足的证据的患者，输血的目标是纠正血流动力学不稳定，并维持充足的氧气输送；症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血(Hb<100g/L)患者，输血的目标是将Hb维持在80~100 g/L，以避免这些症状的发生；在ACS或急性心肌梗死情况下的贫血：输血的目标是将Hb维持在≥ 100 g/L。输血的风险主要有铁过载、感染、过敏、免疫抑制、血容量增大（充血性心衰）、血栓风险等。

红细胞生成刺激剂（ESA）启动治疗的时机是Hb≤100g/L，Hb目标值为110~120 g/L，如果超过120g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。ESA治疗获益包括有效升高和维持Hb水平、减少或避免输血需求、改善患者生活质量和贫血相关症状、增加患者对放化疗的敏感性等。ESA治疗风险主要有：①血栓风险：肿瘤患者为静脉血栓栓塞（VTE）发生的高危人群，在ESA治疗前应重视评估肿瘤患者的血栓风险；对于有高血栓形成的高危人群需进行血栓风险的管理（2A类）；②可能的肿瘤进展风险：目前尚无临床证据（单项研究或荟萃分析）显示在遵循说明书及指南治疗建议使用ESA时会刺激肿瘤患者疾病进展或复发（1A类）。

对于EPO的选择，赵东陆教授也特别强调目前国内临床EPO的产品多达13个，而不同产品各有优劣势，产品配方差异主要辅料中的缓冲液和稳定剂两个方面。大部分产品应用传统的柠檬酸盐（枸橼酸）缓冲液，部分品牌如依普定等产品进行了升级，采用磷酸盐缓冲液，其优点在于渗透压差更小，注射疼痛感更低，患者舒适度更好，依从性更高。另外，大部分采用人血白蛋白作为稳定剂，目前有唾液酸含量更高的rHu-EPO稳定性更好，不使用人血白蛋白，提高了安全性。目前依普定®是国内唯一不含人血白蛋白的EPO产品等。

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铁缺乏症判断以及治疗选择

赵东陆教授：对于绝对性铁缺乏，即SF＜30μg/L且TSAT<20%的患者，需补充静脉铁或口服铁；对于功能性铁缺乏，即SF为30~500μg/L且TSAT＜50%的患者，考虑补充静脉铁剂；对于可能的功能性铁缺乏患者，即SF为500~800μg/L且TSAT＜50%的患者，无需补铁，或对于特定患者，考虑静脉补铁；对于非缺铁，即SF>800μg/L或TSAT≥50%的患者无需补铁。

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互动问答（精选版）

问题1：请您分享一下首次发布的CSCO CRA临床实践指南中和既往的CRA共识/指南（2015-2016）有啥不同，哪部分内容做了哪些调整？另外，目前我国CRA诊疗现状是否发生变化？

赵东陆教授

本次主要将补铁治疗纳入指南，详细规范了补铁治疗指征，为临床实践做出指导，目前随着CRA发病率的升高及患者对疾病认知的深入，治疗需求也不断升高。

问题2：在CRA的治疗中，输血治疗是快速有效的治疗方法，但是长期反复输血容易导致铁过载，从而导致心脏、胰腺等重要脏器损伤，使用EPO治疗应把握治疗指征，同时还要注意其带来的不良反应，比如，血栓形成、血压波动等影响。对于这两种不同的治疗方式，您一般是如何选择的？

赵东陆教授

输血主要适用于重度贫血患者，快速有效纠正患者贫血状态，但反复大量输血会导致铁过载，重要脏器功能受损，应严格掌握输血指征，避免非必要输血，减少铁过载的发生；轻中度贫血患者，提高化疗耐受性的患者可使用如依普定®等EPO治疗，建议至少接受4-6周治疗。

问题3：除了PARP抑制剂容易引起贫血，还有哪些靶向治疗药物需要重点关注？

赵东陆教授

如TKI药物在治疗初期很多患者出现贫血，可使用EPO治疗，使患者平稳度过血细胞减少阶段。

本期“依起创造·共促新生”·哈尔滨站成功召开！赵东陆教授主要跟我们详细而精彩地解读了2021版《肿瘤相关性贫血临床实践指南》，主要是从肿瘤相关性贫血（CRA）的诊断思路、病情评估和治疗原则与手段等方面全面而具体地分享！同时，赵东陆教授也在线解读了一系列热点问题。在主办方科兴制药联合良医汇（肿瘤医生）等提供的学术直播平台的支持下，“依起创造·共促新生”在多学科贫血规范化诊疗方面将不断努力，开展更多的全国性学术推广工作，使更多临床医生能更充分掌握和重视CRA的临床管理规范！

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责任编辑：肿瘤资讯-Amiee
排版编辑：肿瘤资讯-Bella