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陈佳艺教授：实践出真知，以瑞金医院经验为引子，探讨中外放疗实践差异，为乳腺癌术后放疗加减法提供借鉴价值

2021年05月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为促进乳腺癌的规范化诊疗，进一步提升我国乳腺癌诊疗水平，2021年5月14日~16日，第五届杭州湘湖国际乳腺癌峰会在杭州隆重举行。会议上，【肿瘤资讯】对上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授进行专访，对乳腺癌放疗热点问题和中外放疗实践差异做出阐述，并分享瑞金医院放疗临床实践经验。

陈佳艺

主任医师，博士生导师，交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任

1993年毕业于上海医科大学医学系，1998-2000年在Henri-Mondor医院和Gustave Roussy研究所担任外籍专科医师。

上海医学会肿瘤放射治疗专委会侯任主委

上海医师协会肿瘤放射治疗分会副会长

上海市抗癌协会肿瘤放射治疗专委会副主委

中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委

CSCO神经肿瘤专委会副主委

CSCO 乳腺癌专委会常委

中国人体健康科技促进会质子重离子放射治疗专委会副主委

中国抗癌协会肿瘤放射治疗专委会离子治疗学组副组长

中国医师学会肿瘤放射治疗分会会员

以第一作者或通信作者在国内权威，核心和SCI杂志上发表论文70余篇。先后承担国家自然基金面上项目两项，科技部重大专项课题子课题一项，上海申康医院发展中心“三年行动计划”两项，上海市科委科技支撑项目一项和上海市科委自然基金各一项等。

乳腺癌内乳淋巴结放疗依旧存在争议，瑞金医院的前瞻性研究有望做出解答

陈佳艺教授：在一年一度的湘湖国际乳腺癌论坛上，我们对乳腺癌综合治疗的各个领域进展进行了梳理。其中，内乳的照射与否一直是乳腺癌术后放疗中非常值得关注的问题，有几个原因：

第一，从术后病理来看，腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结检出阳性率很高，达到16%~65%。临床实际中的内乳淋巴结复发概率却低得多，一方面因为内乳淋巴结亚临床转移可通过有效的全身治疗可以得到控制，另一方面内乳淋巴结的早期转移表现隐匿。我们曾经发表过一项研究，约一半内乳淋巴结复发患者在第一次影像诊断时漏诊，但随着多学科合作加强，检出敏感性就提升。所以内乳淋巴结的实际复发风险一定低于检出阳性率，而且复发检出率和影像学敏感度有关。

第二，已有证据中 MA20和EORTC 22922研究都支持对N1乃至高危N0患者行锁骨上和内乳淋巴结预防性照射。在研的MA39研究对50岁以上的临床II期，Luminal A型患者，给予多基因风险模型评估，低危患者随机接受或不接受区域淋巴结照射。但是研究方案仍然是把锁骨上和内乳淋巴结作为整体靶区一起考虑的，单纯评估内乳淋巴结照射的研究非常少。

针对领域研究的不足，我们瑞金医院放疗科发起了基于28基因模型和临床模型结合，对N1患者进行内乳淋巴结精准化治疗的前瞻性研究，希望通过这个研究为内乳照射价值的争议提供精确放疗时代前瞻性的临床研究数据。

大分割和联合区域淋巴结放疗进展迅速，乳腺癌术后放疗正跨步走向更为轻松的时代

陈佳艺教授：乳腺癌术后放疗传统疗程是5周，保乳手术以后还有1~1.5周的加量，这样6~6.5周的疗程对于保乳术后的患者来说确实是一个负担。加拿大研究和英国START B研究为3周大分割方案奠定了基础，目前淋巴结阴性的保乳术后患者使用3周大分割方案已经不需要再做临床验证了。而超大分割的FAST-FORWARD研究是全乳放疗5天完成，26 Gy/周，然后再由研究者决定要不要进行瘤床加量。去年圣安东尼奥会议上一项研究显示对于导管内癌（DCIS）患者，3周方案和5周方案等效，但是3周方案患者的生活质量更高，所以3周方案纳入指南可能为时不远。

在大部分的放疗科，收治的术后放疗患者中约50%的患者淋巴结阳性，术后放疗需要包含区域淋巴结。医科院肿瘤医院前后进行了两项大分割研究，一项高危N2以上患者术后放疗的研究，5年随访证明大分割和5周方案等效，而且不良反应降低；另一项包括淋巴结阴性和阳性患者在内的保乳患者，术后放疗也可以使用3周续贯瘤床加量的方式，和长疗程等效。目前瑞金医院有一项全国多中心研究，入组乳房切除或者保乳手术后淋巴结阳性患者，包含新辅助化疗后和一期重建手术后等几乎所有高危术后放疗适应症的患者，希望能够验证在IMRT时代，绝大部分术后放疗乳腺癌患者中可以采用3周方案来替代5周长疗程，这样可以使放射治疗进入更为轻松的时代。

前哨淋巴结（SLN）低负荷阳性的保乳患者以放疗替代腋窝淋巴结清扫显著改善生活质量

陈佳艺教授：对于临床N0、接受保乳手术后SLN阳性患者，不论是微转移还是宏转移，豁免腋窝淋巴结清扫是近年来国际国内指南均认同的治疗。Z0011、AMAROS等很多研究支持这方面的结果。目前的问题是要根据个体复发风险来进行精准化决策，来决定术后放疗对区域淋巴结包含的程度，也就是说给予高位切线野的Z0011式治疗，还是需要像AMAROS这样包括完整腋窝和锁骨上淋巴结的治疗。去年JCO杂志发表了一项前瞻性观察研究，临床淋巴结阴性、SLN阳性患者使用4种不同的治疗方式，一组是腋窝淋巴结清扫，一组是腋窝淋巴结清扫加术后区域照射，一组是单纯SLN活检，一组SLN活检后行包括腋窝淋巴结在内的区域照射。研究结果发现接受腋窝淋巴结清扫的患者上肢淋巴水肿发生率远远高于SLN活检患者，无论有无区域放疗，证明腋窝清扫是引起上肢淋巴水肿最主要的风险，在临床实践中一定要对这部分患者要做减法，通过术后放疗来进行适度补充，患者的生存质量要好得多，而局部区域复发风险和腋窝淋巴结清扫没有差异。

中外放疗实践存在差异，瑞金医院实际经验验证N0患者大分割和豁免腋窝淋巴结清扫的可行性

陈佳艺教授：中外对于放射治疗存在一些异同点。第一，对于非常低危的老年患者豁免放疗方面共识关注较多，而国内规范指导下的豁免放疗研究开展较少。第二，大分割放疗方面，中外接受程度类似，但是临床实践中的运用存在差异。我们前段时间梳理了瑞金医院数据库，发现淋巴结阴性患者保乳术后大分割放疗的比例从2016年之前不到5%，发展到2019年时已经达到98%。因此，在这里希望把我们的临床实践经验分享给大家，对于N0患者采用大分割方案有效而轻松，这是基于大规模临床实践的指南推荐。第三，保乳手术后SLN阳性而豁免腋窝淋巴结清扫的问题，国内临床实践中真正接受的比例比较少，但根据瑞金医院的研究数据，我们在2012年SLN阳性豁免淋巴结清扫的比例是20%，但是2019年这个比例达到80%，以我们的实践经验看，外科医生可以大胆放手，豁免腋窝淋巴结清扫。同样也希望对于T1-2N0-1的患者能够拥有更多保乳机会，后续需要行全乳放疗，这样豁免腋窝淋巴结清扫就更有把握，疗效有提高，副作用也会降低。

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-亚楠