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王风华教授 | 2021版CSCO胃癌诊疗指南转移性胃癌更新解读：诊疗发展与时俱进，国际水准与中国特色

2021年05月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

4月23日~24日，2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于北京隆重举行。消化道肿瘤专场上，中山大学肿瘤防治中心王风华教授系统梳理了2021版《CSCO胃癌诊疗指南》中转移性胃癌更新要点。新版指南在2020版指南基础上，更新内容融合了国内外过去一年的重大临床研究结果，注重中国人群研究数据，贴近本国临床实践。

王风华

主任医师，主诊教授，博士

中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委兼青委主委
中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠分会常委
CSCO胃癌专业委员会常委
CSCO胰腺癌专业委员会委员
广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会候任主委
广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主委

转移性胃癌药物治疗选择方面，新版指南更新重点聚焦免疫治疗和抗Her2靶向治疗，去年是胃癌免疫治疗取得重大突破的一年，多个重磅研究结果相继发布，新版指南从已有的临床证据出发，我们对免疫治疗从一线到三线，从不同的PD-1单抗药物，不同的适用人群都作出了详细的推荐及注释，以期规范现阶段免疫治疗在晚期胃癌的应用。靶向药物治疗方面关注Her-2阳性胃癌治疗进展，增加了抗HER2的新型抗体药物偶联物（ADC）类药物的阐述，这反映了近期HER2阳性胃癌领域ADC类药物的迅猛发展。

更新要点一：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐

一线治疗方面，HER2阴性胃癌中，基于CheckMate 649和ATTRACTION-04研究结果，Ⅰ级推荐增加在PD-L1 CPS≥5的人群中，化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A类证据）；基于KEYNOTE-062研究结果，Ⅲ级推荐增加PD-L1 CPS≥1人群中，帕博利珠单抗单药（1B类证据）。

推荐是基于CheckMate 649研究中，PD-L1 CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位总生存期（OS）分别是14.4个月 vs 11.1个月，显著降低29%的死亡风险，中位无进展生存期（PFS）7.7个月 vs 6.0个月。次要研究终点分析显示CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗均有显著的PFS和OS获益。中国人群亚组数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及ITT人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。ATTRACTION-4研究中，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007），两组的中位OS结果类似。因此，指南将纳武利尤单抗联合化疗用于HER2阴性晚期胃癌（CPS≥5）的一线治疗作为Ⅰ级推荐（1A类证据）。

KEYNOTE-062研究中，帕博利珠单抗+化疗治疗PD-L1 CPS≥1人群的OS非劣于化疗，PFS和ORR适度获益。亚组分析显示，亚洲人群接受帕博利珠单抗治疗的死亡风险下降46%。因此指南将“帕博利珠单抗单药作为PD-L1 CPS≥1人群的一线治疗作为Ⅲ级推荐（1B类证据）。图片 1.png

更新要点二：帕博利珠单抗在高度微卫星不稳定（MSI-H）患者的二线治疗推荐

二线治疗方面，基于KEYNOTE-059（队列1）、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062研究综合分析，Ⅱ级推荐增加MSI-H患者使用帕博利珠单抗单药治疗（2A类证据）。

综合分析显示在MSI-H患者中，和化疗相比，帕博利珠单抗的OS和PFS更优，帕博利珠单抗组的ORR更高，一线、二线、三线治疗的ORR分别为57.1%、46.7%、57.1%。MSI-H状态可作为预测帕博利珠单抗治疗晚期胃癌/胃食管结合部腺癌疗效的生物标志物。图片 2.png

更新要点三：三线治疗可合理选择单药或两药化疗

三线治疗中，删除两药化疗，Ⅲ级推荐为根据既往用药情况，参照二线推荐方案合理选择单药或两药化疗（3类证据）。

更新要点四：注释增加抗HER2生物类似药和ADC药物阐述

由于NCCN、ESMO指南均支持生物类似药是曲妥珠单抗的合理替代，因此注释增加抗HER2生物类似药。2020年，汉曲优同时在中国获得转移性乳腺癌、早期乳腺癌和转移性胃癌三个适应证，为HER2阳性转移性胃癌患者带来更多治疗选择。

而目前针对HER2的ADC如维迪西妥单抗（RC48-ADC）、DS-8201、和XMT-1522成为研究热点，值得关注，DESTINY-Gastric 01研究和RC48-C008研究分别显示了DS-8201和维迪西妥单抗（RC48-ADC）在HER2阳性胃癌中的良好治疗作用。

基于此，新版指南增加了抗HER2生物类似药和ADC类药物的阐述。图片 3.png

维迪西妥单抗（RC48-ADC）

RC48-C008研究探索了维迪西妥单抗（RC48-ADC）在既往至少接受过两线化疗的HER2过表达的转移性胃癌/胃食管结合部腺癌患者中的疗效。结果显示维迪西妥单抗（RC48-ADC）的ORR 24.4%，DCR 41.7%，中位PFS 4.1个月，中位OS 7.6个月。亚组分析显示，74例既往接受过曲妥珠单抗治疗失败的患者中，维迪西妥单抗（RC48-ADC）的ORR为27%，其中有60例患者既往接受过3线及以上治疗，此类患者的ORR 25.0%。

安全性方面，维迪西妥单抗（RC48-ADC）常见不良事件（AE）为粒细胞减少、脱发、乏力、贫血、转氨酶升高、和感觉减退等，以轻中度为主。尤为重要的是，C008研究没有间质性肺病发生，从这一点上来看，维迪西妥单抗（RC48-ADC）安全性优于同类ADC。

维迪西妥单抗（RC48-ADC）是我国首个提交新药上市申请的自主研发的ADC新药，其用于治疗局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）的上市申请已于2020年9月获得中国国家药品监督管理局（NMPA）正式受理，并被纳入优先审评审批程序，国内获批指日可待。与此同时，美国食品药品监督管理局（FDA）还授予了维迪西妥单抗（RC48-ADC）的快速审批通道资质。

DS-8201

DESTINY-Gastric 01研究是一项多中心Ⅱ期研究，旨在评估DS-8201对比化疗三线治疗HER2阳性晚期胃癌患者的疗效和安全性。结果显示DS-8201组（n=125）和化疗组（n=62）的ORR分别是51.3%和14.3%，中位缓解持续时间（DoR）分别为11.3个月和3.9个月，疾病控制率（DCR）分别为85.7%和62.5%，中位OS分别为12.5个月和8.4个月。安全性方面，最常见的不良事件（AE）为胃肠道和血液学毒性。值得注意的AE为间质性肺病，12例（9.6%）患者发生DS-8201相关性间质性肺病。

基于DESTINY-Gastric 01研究结果，抗HER2 ADC药物DS-8201已经在美国食品药品监督管理局（FDA）获批胃癌治疗适应证。

更新总结

综合来看，新版胃癌指南中，免疫治疗推荐等级前移，治疗格局得以突破。当然免疫治疗在胃癌的临床实践仍有诸多问题有待探索：如探索优势人群、选择合适的免疫治疗方案、合理布局全程治疗等。抗HER2分子靶向治疗也是可圈可点，ADC药物如维迪西妥单抗（RC48-ADC）和DS-8201的问世，使HER2阳性胃癌患者有了更多的治疗选择，满足了这类人群后线治疗的临床需求，且安全性可控，作为晚期胃癌患者的新型治疗前景可期。

责任编辑：Linda
排版编辑：Myrna