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【会议回顾】2021 CSCO指南会肿瘤营养治疗指南详细解读第二场贾平平副教授《肿瘤患者围手术期的营养治疗》

2021年05月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年4月24日上午，中国肿瘤学会（CSCO）指南发布大会迎来了“肿瘤营养治疗”专场。来自首都医科大学附属北京世纪坛医院的贾平平副教授就肿瘤患者围手术期的营养治疗做了分享，并介绍了《中国肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗指南》新增章节《营养素》和更新要点。*

指南解读及更新要点

推荐对肿瘤手术患者进行胰岛素抵抗预防和治疗，包括加速康复外科、选择手术时机及方式、围手术期血糖控制及监测反映患者术后预后的指标
所有患者术前术后都应接受营养筛查和评估，老年患者应进行更为全面的老年评估。
推荐术前评估肌少症，还应包括维生素及微量元素缺乏的筛查
对于确定有严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，应该接受10-14天的围手术期营养治疗，改善营养状态后再手术
经口摄入困难，推荐术后尽早开始管饲喂养，以较低速开始滴注
营养治疗路径优先推荐营养教育和膳食指导，若不足，则推荐ONS，其次管饲；若仍无法满足，则考虑肠外营养
对围手术期的患者考虑添加免疫营养素和生态免疫营养素如益生菌
将运动锻炼、营养管理、心理干预等有机结合的预康复计划有助于改善患者临床预后：术后营养、运动和心理三联康复计划是术前康复的良好延续
围手术期患者推荐能量摄入25-30kcal/kg/d，蛋白质推荐为1.5g/kg/d

围手术期营养治疗目标

贾平平副教授介绍到，营养不良和肿瘤互为因果——营养不良容易发生肿瘤，肿瘤患者更容易营养不良，且术中耐受性和术后康复均受到营养的影响。围手术期营养治疗目标：

预防、治疗分解代谢和营养不良
维持国手术期营养状态(即纠正术前营养不良及维持术后营养状态)
提高患者对手术的耐受性
降低手术并发症发生率和手术病死率

肿瘤手术患者胰岛素抵抗预防和治疗

加速康复外科

传统的观点认为术前术后应禁食，但最新的推荐指出，应避免术前长时间禁食；若术后状态良好，则建议24小时内尽快进食。指南推荐术前10小时口服12.5%的碳水化合物饮料800mL，术前2小时饮用≤400mL；术后根据手术类型和患者耐受尽早（建议24小时内）开始摄入食物或肠内营养。

手术时机及方式的选择

肿瘤患者术前需全面评估营养状态。对确定有严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，应该接受10-14天的围手术期营养治疗，改善营养状态后再手术。

围手术期血糖控制

推荐血糖控制在7.8-11.1mmol/L，应避免发生胰岛素抵抗和高血糖。

反映患者术后预后的指标

有两个比值指标应引起重视。一个是CRP/白蛋白比值，它与预后长期临床结局相关，反映患者术后代谢的恢复。另一个是淋巴细胞与CRP比值，若比值较低，则预示预后较差。

营养干预的指征

营养筛查和评估

指南建议所有患者术前术后都应接受营养筛查和评估（1A类）。除了根据能量摄入、体重变化等进行评估，术前评估还应该包括维生素以及微量元素缺乏的筛査、肌少症的评估。对于特殊人群应包含某些特殊项目。例如，对于老年患者还需要进行更为全面的老年评估。超重患者在术前减重会降低并发症的发生率。

2017年 ESPEN工作组定义手术患者的严重营养风险为至少存在以下一条标准：

6个月内体重下降＞10％-15％
BMI＜18.5kg/m²
SGA C级或NRS2002＞5分
术前血清白蛋自＜30g/L (无肝肾功能不全)，研究证实体重下降(＞10％)及低白蛋白(＜30g/L)是预后不良的预测因素

术前营养干预指征

正常进食不能达到能量需求，预计围手术期超过5天不能进食或预计摄入能量不足需要量50%超过7天。
存在严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，术前应给予7-14天营养治疗；严重营养风险者，推荐延迟手术。ESPEN认为对严重营养风险患者延长术前营养治疗时间至10-14天可能增加潜在获益。
严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，经口进食或肠内营养无法获得充足营养时，推荐EN联合PN。
无营养不良、轻度营养不良或预计术后7天内可获取充足肠内营养的患者，术前肠外营养治疗无益处，还可能增加感染并发症风险。

术后营养干预指征

I级推荐首选肠内营养，若经口及肠内无法满足50%，推荐EN联合PN。若术后患者经口摄入困难，推荐术后尽早开始管饲喂养，以较低速开始（10-20mL/hr）,根据耐受性, 在5-7天达到营养摄入目标；若需要长期肠内营养（>4周），则考虑造瘘，如经皮内镜下造瘘，以满足长期需求(II级)。

出院后营养治疗

贾平平副教授介绍到，多数较大胃肠或胰腺手术的患者，术后仅依靠经口进食，发生营养不良风险大；若出现并发症，则会有体重下降、营养状况恶化的风险。

而有些患者，例如根治性食管癌手术患者及其他胃肠道手术患者，营养损伤可能存在数月，仍需营养师的支持及指导。

无论是通过造瘘进行治疗还是通过口服营养补充，出院后营养治疗对此类患者营养状态的改善格外重要，目前仍需改进出院后继续进行营养治疗及随访。

营养素

2021指南新增了《营养素章节》，能量推荐量可按25-30 kcal/（kg/d），蛋白质推荐量可按照1.5g/（kg/d）来估算患者的需求。对存在吸收障碍或对标准配方不耐受的患者，可考虑应用短肽配方制剂。

营养路径的选择

若能经口进食，优先推荐营养教育和膳食指导；若经口无法满足，需要肠内营养，首选ONS，其次为管饲；若仍无法满足需求，则应考虑肠内联合肠外营养。

免疫营养素

围手术期患者的营养治疗应关注精氨酸、核苷酸、n-3多不饱和脂肪酸摄入，推荐术前5-7天并持续到术后7天应用含有免疫调节成分的肠内营养。

益生菌的使用可以起到改善肠粘膜屏障的作用。

康复计划

贾平平副教授分享到，当病人要出院时，会辅助吹气球、散步等方式来增加体能，营养和运动是不分家的。指南推荐将运动锻炼、营养管理、心理干预等有机结合的预康复计划，有助于改善患者临床预后；术后营养、运动、心理三联康复计划是术前康复的良好延续(1A)。

预康复是根据ERAS术前优化提出的术前康复策略，指在术前阶段采取的康复措施，以提高患者机体功能使其适应手术应激过程，达到减少术后并发症、缩短住院时间和减少费用的目的。

预康复包括多方面指导

指南推荐，预康复的主要内容包括运动锻炼、营养管理、心理干预、戒烟戒酒和药物指导等多方面。研究发现，多种形式的术前干预比单一运动干预更有效。证据显示，肿瘤患者进行预康复可以缓解治疗产生的副作用。

功能状态较差患者获益更多

预康复可能对功能状态较差和生理储备较低患者获益更多，如老年患者、虚弱患者、肌少症和患者等。术后营养、运动、心理三联康复计划是术前康复良好延续，也为术前未行康复或康复不完善者提供改善预后机会。

总结

贾平平总结.png

*本文根据贾平平副教授会上分享整理

责任编辑：Amy
排版编辑：Amy

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