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【2020 SABCS】精准化医疗在乳腺癌领域深入发展，28基因助力N1患者术后放疗做“减法”

2020年12月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

受新冠疫情影响，2020年第43届美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会（San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS）已于当地时间12月8～11日以线上会议的形式召开并落下帷幕。SABCS是乳腺领域规模最大、最具影响力的国际性会议，汇聚了乳腺癌相关领域的最新前沿进展。近年来，乳腺癌基因检测在帮助制定临床诊疗决策方面，地位日益凸显。乳房切除术后放射治疗（PMRT）可降低区域复发（LRR）的发生率并改善乳腺癌生存率。目前普遍认为，累及4个或4个以上腋窝淋巴结阳性的患者应采用乳房切除术后放疗(PMRT)，但腋窝淋巴结阳性少于4个的患者是否应接受PMRT治疗仍存在争议。2020年SABCS会议上，耿翠芝教授团队报道了一项关于28基因评估N1患者术后辅助放疗的相关研究。为此，【肿瘤资讯】特别邀请到河北医科大学第四医院的耿翠芝教授针对本研究进行详细解读，并展望基因检测的未来前景。

耿翠芝

主任医师、教授、博士生导师、医学博士

河北医科大学第四医院暨河北省肿瘤医院副院长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会河北省乳腺癌专业委员会主任委员
中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常务委员
中华医学会河北省外科分会常务委员
《中华乳腺病杂志》《中华外科杂志》《中国肿瘤临床》编委，《中华全科医师杂志》通讯编委
从事普通外科、肿瘤外科和乳腺外科的工作，2005—2006年在美国德克萨斯大学 M.D Anderson Cancer Center学习，现为全国重点专科——河北医科大学第四医院外科的学术带头人

权衡术后放疗利弊，N1患者争议不断

耿翠芝教授：关于乳腺癌术后辅助放疗，NCCN指南和中国抗癌协会乳腺癌指南规范当中，已经界定的非常清楚。全乳切除术后放疗可使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部区域复发率降低至原来的1/4~1/3。全乳切除术后，具有下列预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：（1）原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁；（2）腋窝淋巴结转移≥4枚；（3）淋巴结转移1~3枚的T1-2期，现有证据支持术后放疗可降低局部复发率、任何部位的复发及乳腺癌相关死亡，然而对于低危亚组需权衡放疗的获益和风险。术后放疗可能在包含以下因素的患者中更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%，激素受体阴性、HER2过表达、组织学分级高，以及脉管侵犯阳性等。当然，对于淋巴结1~3枚阳性的患者，目前还存在很多争议，其中包括乳腺癌术后放疗可能会给患者带来远期的并发症，如腋窝淋巴结清扫术后追加放疗，可能引起上肢水肿等严重的并发症，同时如果照射部位位于左侧，对于纵隔或肺部也会带来远期的并发症，因此筛选出1~3枚林巴结阳性适合放疗的乳腺癌患者是当前诸多学者探究的问题。这样的问题也引起了乳腺癌领域广泛的关注，力求寻找到合适的指标来解决上述的问题。

28基因检测助力精准医学时代的术后放疗“减法”

耿翠芝教授：2020年SABCS大会上，我们团队以Poster的形式发表了一篇文章。本研究是基于以往病例诊疗过程中，收录的T1-2N1M0的一组患者，研究共纳入河北医科大学第四医院107例N1受累的乳腺癌患者进行回顾性分析，临床-基因组模型28基因检测将这些N1患者分为70%高风险组和30%低风险组，检测方式主要是利用18个核心基因组合10个辅助基因及6个临床因素形成的28基因，并以5年局部复发（LRR）生存率8%为临界点进行分层。中位随访时间84个月后，研究发现高危组的LRR率为14.7%，而低危组仅为3.1%，生存曲线明确显示了两组无局部区域复发生存（LRFI）的差异趋势显著（5年LRFI：87.5% vs 100%，P=0.085）。这也验证了28基因检测在预测高危复发风险和低危复发风险是十分可靠的。

另外，研究还针对高危组患者中是否进行放疗的疗效进行了比较。在RI-LR高危组的患者，与无术后放疗（PMRT）患者相比，PMRT治疗的患者LRFI显著更高（5年LRFI：94% vs 70%，P=0.043），而在RI-LR低危组是否进行放疗的5年局部复发和5年无复发生存无差异，其表明RI-LR可以识别更高的放射敏感性患者。另外，多变量分析显示，与未接受PMRT的患者相比，接受PMRT治疗的高风险患者的LRR降低71%(HR=0.29，95%CI：0.08-1.00，P=0.051)。本研究证实28基因检测可以区分伴有不良预后的N1乳腺癌患者，并使他们从PMRT中获益。鉴于目前的临床研究结果，对于T1-2N1M0的乳腺癌患者，如果28基因检测为高危，术后一定需要放疗，如果检测是低危，则可以豁免放疗。

精准化医疗深入发展，乳腺癌基因检测势在必行

耿翠芝教授：从目前的发展趋势来看，乳腺癌患者同其他肿瘤患者一样，全基因系列的检测必然对于乳腺癌的诊断、治疗和预后做出精准的分析。近年来发表的两项研究中，为我们提供了非常典型的例子，比如Oncotype DX（21基因）的TAILORx研究，研究发现21基因检测对于淋巴结没有转移的HR阳性、HER2阴性乳腺癌，可以提供有效的预后分析，21基因检测评分为11分以下的患者，仅使用内分泌治疗即可，而评分为11~26分之间的患者，内分泌单药治疗组与化疗联合内分泌治疗组无远处复发率相差无几，但亚组分析显示年龄≤50岁的患者，应该使用化疗，最后评分为26分以上的患者，则必须使用化疗联合内分泌治疗才可获益。另外，在2020ASCO大会上公布的MINDACT研究证实70基因MammaPrint检测结果可指导辅助化疗的临床决策。MINDACT研究将入组人群分为临床高危基因高危、临床高危基因低危、临床低危基因高危、临床低危基因低危四组，结果显示临床低危基因低危的患者仅需辅助内分泌治疗即可，而临床高危基因高危的患者，则需采取辅助化疗，最后对于临床高危基因低危的患者，是否能够从化疗当中获益，还需要进一步更大的数据验证，而对于临床低危基因高危的患者，目前也尚无定论，但更倾向于化疗将会给这部分患者带来获益。

基于以上两个典型的研究，我们可以发现使用基因检测分组，判定临床治疗决策和疗效，是当前的研究方向。基因检测分组可通过精准的数据，去辨别临床患者需要哪些合适的治疗手段，通过最小的治疗代价获得最大的临床获益。而本次2020SABCS大会上公布的基于Oncotype DX（21基因）的研究，也是出于这样的目的，去甄别T1-2N1M0的患者是否能够豁免放疗，为其提供良好的循证医学证据。从现有的研究结果来看，28基因检测是良好的预测指标，也希望今后的工作中能够进一步扩大样本量，给出证据级别更高的循证医学证据，充分证实28基因检测对于1~3枚腋窝淋巴结阳性患者是否需要术后放疗的准确性。

责任编辑：Jo
排版编辑：Cole

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