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C对话 | 第二期:王照元教授答陈功教授,释局晚直肠癌术前治疗模式

2020年09月11日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

局部晚期直肠癌(LARC)的治疗已经进入了肿瘤学效果和功能并重的时代,术前治疗模式的选择直接影响器官功能和肿瘤预后。具体模式的选择,是单纯化疗还是加用放疗?化疗选用二药还是三药?放疗是长程还是短程?全程新辅助治疗(TNT)适用于哪些患者?

本期C对话邀请到中山大学附属肿瘤医院的陈功教授台湾高雄医学大学附设中和纪念医院的王照元教授,围绕局部晚期直肠癌的术前治疗模式进行探讨。

               
陈功
教授,主任医师,博士导师

中山大学肿瘤医院结直肠科副主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)副秘书长、常务理事

亚洲临床肿瘤学联盟(FACO)副秘书长

CSCO青年专家委员会主任委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员

广东省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员

CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员

中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员

中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员

美国临床肿瘤学会(ASCO )会员、欧洲肿瘤学会(ESMO)会员

广东省胃肠外科学会委员

2019年人民网及健康时报举行的第三届国之名医

CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人

《NCCN直肠癌指南》中文版(人民卫生出版社出版)副主译,《中外胃肠外科杂志》编委;《癌症》等特约审稿专家;欧洲Annals of Oncology杂志结直肠癌中文版编委;美国The Oncologist杂志中文版编委。 

第一或通讯作者发表论文30余篇,SCI收录17篇,包括Dis colon & rectum, J Cancer Res Clin Oncol, Ann Oncol中华医学杂志等

               
王照元
理事长,副院长,教授

大肠直肠外科医学会 理事长
高雄医学大学附设医院副院长
大肠直肠外科医学会 理事长
高雄医学大学临床医学研究所教授
台湾外科医学会专科医师、台湾消化系外科医学会专科医师
大肠直肠外科医学会专科医师、乳房外科医学会专科医师
台湾临床肿瘤医学会专科医师
国际消化系外科医学会会员、国际胃癌医学会会员
台湾外科医学会会员、台湾消化系外科医学会会员、大肠直肠外科医学会会员
发表论文323篇 ,其中SCI收录266篇
担任多家知名国际期刊编辑,包含World Journal of Gastroenterology, Asian Journal of Surgery, Kaohsiung Journal of Medical Sciences and Oncology Letters 担任40余家知名国际期刊论文审查,例如 Annals of Surgery, Gastroenterology, Oncology, American College of Surgeons, BMC Cancer, Clinical Cancer Research, Expert Review of Molecular Diagnostics, International Journal of Cancer and British Journal of Cancer 等等。
持有十一项专利

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在我们医院做的比较多的是长程放疗,就是长时间的放射性治疗(5周),再手术。现在也有所谓的短程放疗,即5次放疗后等一段时间再手术。目前每家医院对此都有不同的选择,这两种方案都是可行的。如果是T3病灶且淋巴结廓清有疑虑时,单用化疗就可以了。通常术前新辅助治疗我的选择会是直接使用含奥沙利铂的方案,我曾经跟大陆其他专家们讨论过这一点,了解现在奥沙利铂方案在大陆已经是一线的标准治疗了。虽然目前台湾还没有将其列为标准治疗,但我们医院已经将含奥沙利铂方案作为一线治疗选择。

如经过第一次新辅助治疗,直肠病灶仍不可切除(即使联合器官切除),此时可考虑以下治疗:FOLFIRI甚至加上靶向治疗,联合或不联合放疗,目前靶向治疗用的比较多的是贝伐珠单抗。因为过去有文献报导FOLFOX加上贝伐珠单抗可以增加化疗的反应率[1, 2],我们医院也有一些成功的案例。对于以转化治疗为目的的治疗,传统的FOLFOX可能难以转化成功,但如果加上贝伐珠单抗,可以成功增加肿瘤的切除率。

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对于MSI-H的患者,可能单纯的免疫治疗已经足够,无需化疗或放疗。

关于转化治疗后手术治疗的时机,可以根据患者的情况和治疗的目标,在放疗完成后的8周或12周手术。我们医院一般是在放疗完成后10~12周进行手术。

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有些医院较忙碌,可能会用短程放疗。所以可能会根据医院的规模、患者需求和医院的工作量决定术前放疗模式。但其实现在的短程放疗已有改良,以前是短程放疗结束后马上手术,现在是短程放疗结束后等待6~8周才手术,在放疗结束后等待手术的间歇期,一般会给予全身化疗,使肿瘤进一步退缩,甚至可能达到病理完全缓解(pCR)。目前在我们医院做的比较多的是长程放疗。对于高危、T4或超低位直肠癌需要肿瘤退缩或保肛需要的患者,更倾向于推荐长程放疗。

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在临床实践中,对于传统CRT和TNT模式的具体临床选择标准,那些如果按照计划进行手术就会面临肛门括约肌功能丧失或极大损伤的低位直肠癌,且在前期的CRT治疗后肿瘤退缩明显,有临床完全缓解(cCR)趋势者,我会积极践行CRT先行的TNT模式治疗,以期达到cCR,然后观察等待来最大程度保全功能。对于保肛没有难度、但远处转移风险较高的LARC,如距肛>5cm中上段肿瘤但伴有EMVI+、N2、侧方淋巴结+等不良预后因素,我会积极践行诱导化疗先行的TNT模式治疗,改善长期生存。对于局部功能和远处转移都需要考虑的患者,则考虑化疗+放疗的同期CRT模式,考虑到毒性的迭加,化疗药物如奥沙利铂的剂量应适当减量。

总之,以强化术前全身化疗、延长手术等候间隔为标志的TNT模式,是目前LARC术前治疗策略中能带来最大程度肿瘤退缩的治疗模式,为器官功能保全提供了肿瘤学基础。


往期回顾

C对话 | 第一期:王照元教授与陈功教授三问三答,海峡两岸专家解析肠癌外科难点疑点


参考文献

1. Lorenzo Fornaro, Chiara Caparello, Caterina Vivaldi, Virginia Rotella, Gianna Musettini, Alfredo Falcone, Editta Baldini, Gianluca Masi. Bevacizumab in the pre-operative treatment of locally advanced rectal cancer: a systematic review. World J Gastroenterol. 2014 May 28;20(20):6081-91. doi: 10.3748/wjg.v20.i20.6081.

2. Ryoichi Miyamoto, Kazunori Kikuchi, Atsushi Uchida, Masayoshi Ozawa, Naoki Sano, Sosuke Tadano, Satoshi Inagawa, Tatsuya Oda, Nobuhiro Ohkohchi. Pathological complete response after preoperative chemotherapy including FOLFOX plus bevacizumab for locally advanced rectal cancer: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2019;62:85-88. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.08.010. Epub 2019 Aug 17.

责任编辑:Linda
排版编辑:Hannah

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2020年11月30日
连水金
余姚市人民医院 | 肿瘤科
学习了