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【中国好声音】腹腔镜全胃切除术治疗早期胃癌是否安全可行？复旦大学附属中山医院牵头的多中心临床研究给出最新答案！

2020年08月26日

编译：刘煜

来源：肿瘤资讯

近十年来近端胃癌发病率大幅上升，腹腔镜下全胃切除术是近端胃癌治疗的主要手术方式之一，然而因其对外科水平要求更高，安全性和可靠性尚待验证。近日，《美国医学会杂志·肿瘤》（JAMA Oncology）刊发了复旦大学附属中山医院孙益红教授团队牵头开展、国内12家知名医院及复旦大学公共卫生学院联手实施的一项大样本、全国多中心、随机对照临床研究结果，证实了胃癌腹腔镜根治性全胃切除术的安全性，为腹腔镜技术用于近端胃癌的外科治疗应用提供了有力支持。

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腹腔镜手术还是开放手术？早期胃癌外科治疗领域迎来重磅进展！

胃癌不仅是全球范围内重大的公共健康问题，尤其在以中日韩为主的东亚地区发病率更是居高不下，且在我国更是高居恶性肿瘤发病率第二位，患病人数仅次于肺癌。

手术切除是早期胃癌患者的标准治疗手段，也是早期患者可能达到临床治愈的唯一希望。根据肿瘤病变部位可将胃癌分为近端（上部）胃癌和远端胃癌。在过去几十年中，远端胃癌发病率较近端胃癌更高，且国内外大量前瞻性随机对照研究已经证实了腹腔镜远端胃大部分切除术的疗效性和安全性。

然而近十年来近端胃癌的发病率明显上升，腹腔镜根治性全胃切除术（LTG）在临床得到越来越多地开展，而LTG的技术要求高，即使对于训练有素的外科医师也很具有挑战性，LTG的安全性和可靠性亟需得到研究证实，然而目前全球范围内尚无大型随机对照研究给出明确的结论，仅仅只有日本和韩国的学者进行的两项研究初步验证了LTG的安全性，遗憾的是两项研究均为单臂研究，因其研究设计本身的局限性，尚无法让人完全信服。

基于此，中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese laparoscopic gastrointestinal surgery study group，CLASS）于2016年启动了CLASS02研究，针对LTG对比传统开腹根治性全胃切除术（OTG）的安全性问题，展开了一项样本数达227例的前瞻性、多中心、开放标签、非劣效性、随机对照临床研究，旨在从代表手术安全性的总并发症率、术后并发症率和死亡率角度评价LTG的安全性。

CLASS02研究样本特征、医生和手术因素控制以及评价指标

样本特征：当前这项研究纳入样本数为227例，分别来自于全国13个医学中心，其中有效病例为214例，随机分配至OTG组109例，LTG组105例。患者均为Ⅰ期(T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0)中上1/3的上部（近端）胃癌。

医生和手术因素控制：由于实施手术的医生水平可能参差不齐各有高低，为了减低医生手术水平带来的偏倚，也为了保证患者的安全，该研究制定有严苛的手术医师遴选标准，所有医生至少分别完成过50例以上LTG和OTG及淋巴结清扫术，为保证手术操作的一致性，研究建立了LTG和OTG的标准操作规程，包括标本切除边缘、淋巴结的清扫区域、腹部切口等都有详细的标准，并在执行的过程均有采集照片视频等资料进行审查和评估。两组的全胃切除及淋巴结清扫均参照《日本胃癌治疗指南(第四版)》，LTG组转开腹的条件为紧急情况等需要开腹处理或辅助切口大于10 cm的病例。

评价指标：主要评价指标为术后30天内的并发症发生率和死亡率。术中并发症包括术中大出血(≥400ml)、脏器损伤、人工气腹相关并发症(如肺气肿、栓塞等)、麻醉意外及其他相关并发症。术后并发症分为系统相关并发症和手术相关并发症。系统相关并发症包括肺部感染、胸腔积液、深静脉血栓等。手术相关并发症包括切口并发症、腹腔内出血或脓肿、吻合口并发症(如吻合口瘘、出血、狭窄)、肠梗阻、淋巴瘘、胰瘘等。并发症的诊断必须要有相符合的临床症状和影像学证据，并使用Clavien-Dindo系统对手术并发症的严重程度进行分级。该研究还将术后恢复情况和术后住院时间作为次要评指标。

手术安全性两组间无显著差异，且腹腔镜手术出血量显著少于开放手术

当前这项研究的结果表明，两治疗组在术中并发症，术后并发症，包括系统性及外科相关并发症及死亡率上未表现出统计学差异。总体并发症发生率为LTG组：19.1%（11.5%~26.6%）VS OTG组：20.2%（12.7%~27.7%）；术中并发症方面，LTG组术中出现大出血3例（2.9%），OTG组术中出现并发症4例（3.7%）（大出血3例，脾损伤1例）；术后并发症发生率为LTG组18.1% (10.7%~25.5%) VS OTG组17.4% (10.3%~24.6%) ，包括手术相关并发症和系统相关并发症，差异均无统计学意义。术后并发症中，LTG组有1例死于脾动脉出血引起的腹腔内出血。

表1：并发症发生率和死亡率

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并发症严重程度对比：根据Clavien-Dindo分级，LTG组出现并发症的患者中，Ⅱ级及以下11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级0例，Ⅴ级1例；OTG组，Ⅱ级及以下15例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。

表2：并发症分级

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手术过程LTG组在失血量及林结清扫方面具有一定优势，但是手术时间相较开腹明显延长，LTG组有2例（1.9%）患者因大出血（1例）和严重腹腔粘连（1例）而转入开腹手术。两组患者的术后恢复时间，包括首次下床活动时间、首次排气时间、住院时间等，差异无统计学意义。

表3：手术结局

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讨论

近十年来，近端胃癌发病率持续上升，LTG联合淋巴结清扫已经成为近端胃癌根治术的主要手术方式之一。然而LTG的安全性和可靠性因为尚无大型RCT予以验证因此质疑声不断。既往韩国的研究提示并发症发生率和死亡率分别为20.6%和0.6%，初步验证了LTG用于近端胃癌胃全切手术的安全性，但鉴于是单臂研究仍缺乏说服力。

LTG是一项相对复杂、技术要求较高的手术。一个医术精湛的腹腔镜医师不仅需要精通胃癌的治疗，而且必须经受腔镜操作的反复训练缩短学习曲线，因为对腔镜手术的熟练把握根植于手术数量的逐渐累积。本研究中LTG组较OTG组Ⅲ级以上严重并发症发生率较高，可能原因之一是手术经验相对不足。LTG组平均手术时间较OTG组明显延长也从侧面反映了这一情况，但这并不意味着LTG与OTG在安全性上有显著差异。与韩国学者的研究相比，本研究中LTG严重并发症的发生率略有下降(7.6% vs 9.4%)，因为韩国学者的研究开展较早，这进一步说明，随着经验的积累，严重并发症发生率可能会逐渐降低。除了LTG，机器人胃切除术也是微创手术的一种发展趋势，机器人系统为外科医生提供了先进的观察和操作体验，但鉴于设备昂贵，医生也需要更多更新的操作培训，机器人胃切除术尚难以普及，但绝对具备巨大潜力。

本研究也具备一定的局限性。本研究中LTG组有19.0%(105例中20例)，OTG组有16.5%(109例中18例)并非Ⅰ期胃癌，因为CT检查和某些类型胃癌的生物学特性，导致术前的早期胃癌这一临床诊断出现偏差。CT检查对于腹膜转移病灶敏感性欠佳，一些低分化和未分化癌（印戒细胞癌等），已经在胃黏膜和黏膜下层广泛播散甚至出现远处转移（腹膜转移），但胃镜和CT却难以发现。因此，这部分患者最终未能纳入数据分析。还有一些分化良好，肿瘤体积较小，病灶局限在胃的上或中三分之一的患者，根据指南，应该对其实施根治性近端或远端胃切除术，因此基于上述考虑我们实施了近端或远端胃切除术。

一直以来，对于一项药物或者技术能够掷地有声地予以评价给出结论的金标准还得是RCT。本研究为国人设计完成的高水平多中心随机对照临床研究，结果提示对于临床Ⅰ期胃癌患者，由经验丰富的外科医生进行LTG安全性与OTG相当，对LTG手术的安全性验证给予了有力支持。除了CLASS02研究，CLASS 协作组主导的LTG有效性Ⅲ期临床研究（CLASS-02.2）也正在开展之中。因为CLASS系列研究纳入样本更贴合国人的临床特征，因此对于国内的胃癌外科治疗更具有实际应用的指导意义，让我们拭目以待。

责任编辑：Nathan
排版编辑：Nathan

参考文献

Fenglin Liu, et al, Morbidity and Mortality of Laparoscopic vs Open Total Gastrectomy for Clinical Stage I Gastric Cancer The CLASS02 Multicenter Randomized Clinical Trial; [J ]JAMA Oncology, Aug 2020